童海静，李艳萍，刘博佳，蒋海寅

浙江大学医学院附属精神卫生中心/杭州市第七人民医院，浙江 杭州 310063

儿童青少年抑郁障碍是指起病于儿童或青少年期以情绪低落、兴趣下降及精力减退为主要表现的一类精神心理疾病，国内发病率约15.4%[1]。与成人抑郁障碍不同的是，儿童青少年抑郁障碍患者主动就诊率低，对住院治疗存在明显抵触情绪，并且情绪波动大、易激惹、冲动、自残或自杀风险高。故儿童青少年抑郁障碍住院患者的护理工作较为复杂困难，对医护人员专业素质有更高的要求。柔性管理是一种以人为本的人性化管理，采用柔和而非强制性的方式进行护理管理工作，鼓励护理人员在观察患儿心理、行为规律基础上,采取非强制、自愿方式使患者内在被说服,内心基础上自愿配合医治，对住院患儿的治疗依从性及心理状态均有积极作用[2]。本研究拟通过比较常规护理管理及柔性管理对儿童青少年抑郁障碍住院患者的治疗依从性及陪护家属焦虑水平的影响，以期为优化临床护理工作提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2019年3月—10月在杭州市第七人民医院儿童心理科住院的109例儿童青少年抑郁障碍患者为研究对象。入组标准：① 诊断符合ICD-10抑郁障碍诊断标准；② 年龄10～18岁；③ 住院时间≥2周；④ 所有调查对象均对本次调查研究获得知情同意。排除标准：① 合并癫痫、心脏病等重大躯体疾病；② 智商<90；③ 合并精神分裂症、注意缺陷多动障碍、强迫性障碍等精神类疾病。将2019年3月至6月收治患者为对照组；2019年7月至10月收治患儿为观察组。

1.2 方法

对照组采用儿童心理科常规护理，方法如下：根据患儿临床表现、病情等加强患儿日常生活护理、安全护理及康复护理，并向患儿及陪护家长做好各项治疗的健康宣教，提高患儿治疗的依从性。

观察组采用柔性管理的护理模式：① 构建管理平台。选定9名护理人员建立护理柔性管理小组，对上述护理人员进行儿童青少年抑郁症柔性护理内容进行专业化一致性培训。并鼓励患儿参与柔性管理的氛围之中，对住院两周以上的患儿进行选择并授权，每周两次轮流讲解科室的规章制度、治疗时间及情绪宣泄方式等内容，进一步的调动患儿的主观能动性[3]。② 柔性强化。采用鼓励手段调动患儿积极性，使其主动表达内心的想法。物质层面给予实物奖励，非物质层面应用五个鼓励技巧：描述问题、给出提示、说出自身感受、提供选择、用简单的词语表达。往往非物质的鼓励可能使患儿更容易接受，使其得到充分的被理解和尊重，前提必须先掌握患儿的生活习性、成长经历等后进行有针对性的鼓励，以强化其正性行为。③ 语言通俗化。因为患儿处于儿童青少年时期，未接收更高层次的教育，大多数不能较好理解医学心理专用术语，从而就会产生更大的抵触、沮丧及悲观情绪。因此护理人员跟患儿进行沟通时，必须从患儿的心身特点出发，采取通俗化的语言，使其认知到自身问题，共同帮助其解决问题，提供必要的心理支持。④ 语气柔和化。抑郁症患儿在不稳定的心理状态下更加易激惹，如果此时受到某种刺激，极易产生冲动、伤人、自残、自杀及外跑等现象，会造成严重的护理不良事件。为了使其安心住院治疗，入院前3天，护理人员每班陪伴患儿并进行安抚、疏导，全程采用柔和的语气、始终保持微笑，耐心交流，让患儿产生一种安全、归属感，切勿表现出强硬的态度或采取威胁、惩罚的手段。有助于调节患儿的负面情绪，逐渐消除患儿的抵触、抗拒心理，安心接受治疗。

1.3 测量工具和观察指标

1.3.1 一般情况 采用自制问卷进行调查,内容包括：性别、年龄、智商、住院天数等。

1.3.2 治疗依从性评估 根据张敬悬等译制的自知力和治疗态度问卷[4](insight and treatment attitudes questionnaires，ITAQ)，对ITAQ中关于“治疗依从性”部分进行改良，制定护理治疗依从性观察量表，均由接受一致性培训的护理服务管理小组对两组患儿进行评估。治疗依从性量表内容包括：用药依从性、物理治疗依从性、心理及其他治疗依从性[5]、管理配合四个方面，单项为0～5分评分制，总分20分，分值越低，表明治疗依从性也越好。

1.3.3 患者家属焦虑水平评估 分别在患者住院时和出院时对患者家属采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)评估患者家属的焦虑水平。SAS量表，共20个条目；按最近1周焦虑持续的时间使用4级评分，1代表“没有或很少时间”；2代表“少部分时间”；3代表“相当多时间”；4 代表“绝大部分或全部时间”。

1.3.4 护理工作满意度测评 采用本院统一的患者满意度调查表[6]，包含护理服务态度、服务质量、护理管理等方面，总共20项。每项分为非常满意、满意、一般满意、不满意和很不满意，依次计5～1分，共计100分。91～100分为非常满意；81～90分为满意；<80分为不满意。

1.4 统计学分析处理

采用SPSS 23.0软件进行数据分析，计数资料采用频数、百分比表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本的t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

最终纳入观察组共55例(男/女=18/37)，年龄14.27±2.31岁；对照组共54例(男/女=15/39)，年龄14.18±2.29岁。两组患者年龄、性别、住院天数差异不具有统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组一般情况的比较

2.2 两组患儿住院期间治疗依从性及患儿家属入院出院时焦虑情况的比较

独立样本t检验分析结果显示：观察组患儿治疗依从性得分(8.53±0.93)小于对照组(12.52±0.87)(P<0.05)；入院时两组患儿家属SAS评分差异不具有统计学意义，出院时观察组患儿家属SAS评分小于对照组患儿家属(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿治疗依从性、家属焦虑水平分)比较

2.3 两组患儿对护理工作满意程度的比较

患儿对护理工作的满意度观察组为94.5%；对照组则为74.1%，观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿对护理工作的满意度比较

3 讨论

儿童青少年抑郁障碍患儿在住院期间的心理护理越来越受到全社会的广泛关注，更是促进精神障碍儿童康复的重要环节。此类患儿本身受疾病影响存在恐惧、焦虑、自责或自罪、缺乏安全感、拒绝治疗等心理特点和行为表现，这时，在保证安全管理前提下，必须积极有效地对患儿开展形式多样的心理护理[7]。此时的护理人员应该多维度观察患儿的临床表现，及时挖掘其思想动态，采取针对性的心理护理手段，让患儿以最佳的心理状态接受治疗。柔性管理是相对刚性管理提出的新的理念，刚性管理以规章制度为中心，而柔性管理是以人为核心，更加能够充分调动人的主观能动性、积极性和创造性，有效激发人的内在激情。因此护理人员需要学习掌握丰富的医学心理护理知识，善于运用柔性管理的护理方法，尽可能激发患儿的积极性和主动性，塑造患儿的自觉性，增加自身的意识主导性，一方面利于促进患儿心身康复[8]，另一方面有利改善医患关系，最终提升整体护理的管理水平。柔性管理的最大的优势就是降低了管理者的统治影响力，这是以人为本的主要体现[9]，以求达到事半功倍的护理效果。

本研究发现，儿童青少年抑郁障碍在住院期间采用柔性管理模式，可提高患儿的治疗依从性，减少对住院及治疗的抵触情绪。既往亦有研究提示柔性管理可改善经手术患者住院期间的治疗依从性[10]。儿童青少年抑郁障碍患儿治疗依从性高，可对长期预后带来积极影响，减少抑郁的复发率[11]。故而可在儿童青少年抑郁障碍患儿中采用柔性管理模式，对患儿预后产生积极影响。

研究结果提示：柔性管理可改善儿童青少年抑郁障碍患儿家属的焦虑水平。不难理解，柔性管理可改善患者家属对疾病相关知识的认识及护理工作的认可，继而降低其焦虑水平。父母的焦虑水平跟儿童青少年抑郁障碍患儿的病情发展及预后明显相关[12]。降低患儿家属的焦虑体验，有助于患儿家庭环境及亲子互动的改善，对抑郁障碍患儿的治疗及预后有正面作用。

既往有多项研究提示柔性管理模式可提高患者的护理满意度[13-16]，本研究也得到同样结果，用柔性管理对于医院、管理人员、工作人员、患者都有积极的意义。柔性管理的核心在于充分考虑主体的感受，在医院应用柔性管理的理论，旨在对护理人员的创新性、积极性进行发掘，使得护理人员在工作中能够充分地发挥自己的专业水平，提高自身的护理水平[17]。

综上所述，在儿童心理科护理工作中，应用柔性管理模式，明显改善儿童青少年抑郁障碍患者的治疗依从性、患者家属的焦虑水平及护理满意度，对患者的预后产生积极影响，值得推广应用。

利益冲突无