王彩霞，李绍玄，刘双萍，丁国武

1.甘肃卫生职业学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学公共卫生学院，甘肃 兰州 730000

完善我国社区卫生服务体系建设，不仅是推进卫生服务体制改革的重要组成部分，也直接关系着全体居民的健康生活水平，对我国构建和谐社会具有非常重要的推动作用。然而，我国当前医疗卫生资源存在分配不均、使用不当等问题，有效评价并提升社区卫生服务效率，具有重要的现实意义[1-3]。

数据综合分析理论中的包络分析法(DEA)主要是应用经济学与运筹学、管理科学与数理经济学等多个学科领域交叉进行综合研究的新一代学术研究领域[4]。常用于多投入和多产出的分析，能够对评价单元的技术效率是否达到行业的水平进行评价[5]。作为一种非参数检验方法，不需要特定的函数形式，不要求数据满足特定分布，从最有利于决策单元的角度出发，根据实际的数据自动确定投入产出指标的权重系数，避免了用主观标准确定效率，具有较强的客观性，在医疗卫生服务效率评价方面国内外均有广泛利用[6-7]。本研究通过不同的投入——产出指标组合构建3个DEA模型，从不同的侧面来评价甘肃省14市州社区卫生服务系统的效率情况，并以此结果为依据，探索符合甘肃省情的提升社区卫生服务系统运行效率的措施和方法，以期为政府部门制定社区卫生服务发展的政策以及优化社区卫生服务模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来自于甘肃省2018年国家基本公共卫生服务项目考核评估检查结果及2018年甘肃省卫生部门统计报表数据。

1.2 数据分析方法

利用数据包络分析法，采用DEAP 2.1进行效率数据指标建模分析，对不同效率指标进行组合并构建3个指标模型，运用可变规模报酬分析模型(BCC)从不同的侧面深入分析甘肃省14市州社区卫生服务系统的效率情况，并对3个模型中非有效决策指标单元分别进行效率改进分析[8]。

1.3 评价指标

以甘肃省14市州的社区卫生服务系统为主要决策构成单元(DMU)，以全年总支出、职工总数、机构数量等为投入指标，以全年总收入、门诊医疗人次、年度入院人次、健康讲座总受益人数、咨询服务活动总受益人数、高血压患者规范管理人数、糖尿病患者规范管理人数、重性精神疾病患者规范管理服务人数为产出指标[9]。

1.4 统计学方法

主要利用Execl 2016进行统计数据样本筛选、录入和基础数据分析处理，采用MaxDEA 8.0软件系统进行样本计算和数据分析。计数资料以相对数来表示，进行统计学数据描述。

2 结果

2.1 基本结果

由表2可知，2018年甘肃省的14个市(州)的社区卫生服务存在较大的地区差异。在投入指标中总费用差异最大，只有兰州市和天水市较高，因兰州为省会城市，人口较多且经济较发达，故投入较多，天水市的总费用比省会城市兰州市高了779 714千元，原因是当年天水市的武山县和张家川县将社区卫生服务中心独立设置，投入明显增加,因数据特殊，无法代入模型进行计算，故未进行分析。

表1 社区卫生不同类型服务效率评价模型投入和产出指标构成

表2 14市(州)社区卫生服务基础数据表

2.2 各个效率模型结果

2.2.1 基本医疗服务提供效率评价模型(模型1)结果

由表3可知，在基本医疗服务提供效率评价模型(模型1)中，综合有效且规模报酬不变的市(州)有7个，有效率为53.84%；纯技术有效的市(州)有10个，纯技术有效率为76.92%；由规模有效率低下引起的综合效率低的市(州)有3个，占总体的23.08%。规模报酬递减的市(州)有1个，规模报酬递增的市(州)共有5个。

综合效率不等于1的市州为非有效市(州)，共有6个，分别为金昌市、白银市、平凉市、酒泉市、陇南市和甘南藏族自治州，进行松弛变量分析后结果显示：酒泉市、陇南市和甘南藏族自治州单纯由于规模效率小于1导致的综合效率非有效，不存在投入冗余和产出不足；金昌市、白银市和平凉市3个市不仅存在规模效率小于1，而且存在纯技术效率小于1，故有投入冗余和产出不足情况(见表3)。

2.2.2 慢病管理服务提供效率评价模型(模型2)结果

由表3可知，在慢病管理服务提供效率评价模型(模型2)中，综合有效且规模报酬不变的市(州)有11个，有效率为84.61%；纯技术有效的市(州)有13个，有效率为100%；规模有效的市(州)为11个，有效率为84.61%。不存在规模报酬递减的市(州)，规模报酬递增的市(州)共有2个。对非有效的2个市(州)进行松弛变量分析，结果显示不存在投入冗余和产出不足。

2.2.3 预防与健康促进服务提供效率评价模型(模型3)结果

由表3可知，在预防与健康促进服务提供效率评价模型(模型3)中，综合有效且规模报酬不变的市(州)有9个，有效率为69.23%；纯技术有效的市(州)有11个，有效率为84.61%；规模有效的市(州)为9个，有效率为69.23%。规模报酬递减的市(州)有2个，规模报酬递增的市(州)有2个。对非有效的4个市(州)进行松弛变量统计分析，金昌市和平凉市存在不同程度的投入冗余和产出不足。

表3 14市不同模型的综合技术效率值、纯技术效率、规模效率及规模报酬状况

由表4可知，基本医疗服务模型中，金昌市、白银市和平凉市存在投入冗余和产出不足，金昌市的机构数要减少15个，减少职工57人，减少总支出650.309千元，同时增加总收入4 202.601千元，增加入院人数159人才能达到高效的基本医疗服务提供状态。白银市的机构数需要减少16个，减少职工35人，减少总支出3 574.424千元就能达到基本医疗服务效率的提升。平凉市要减少社区卫生服务机构14个，减少职工21人，减少总支出2 851.381千元，同时增加诊疗人数51 652人才能达到高效的基本医疗服务提供状态。

表4 基本医疗服务模型投入冗余和产出不足情况分析

由表5可知，预防与健康促进服务效率评价模型中，金昌市和平凉市存在投入冗余和产出不足。金昌市需要在现有水平上减少19个社区卫生服务机构，减少职工62人，减少总支出4 448.472千元，同时增加健康知识讲座受益人数14 170人才能达到高效的预防与健康促进服务提供效率状态。平凉市需要减少13个社区卫生服务机构，减少职工26人，减少总支出3 468.292千元，增加健康咨询活动受益人数6 018人，增加健康知识讲座受益人数2 834人才能达到高效的预防与健康促进服务提供效率状态。

表5 预防与健康促进服务提供效率评价模型投入冗余和产出不足情况分析

3 讨论

3.1 模型综合效率分析

3个模型中只有基本医疗服务模型中非有效的决策单元最多，为6个，占比42.86%，但平均综合有效率为0.969，接近于1，其余模型的综合有效率都较高，说明甘肃省的社区卫生机构服务效率整体较高，但基本医疗服务效率提升空间最大。

3.2 决策单元综合效率非有效原因分析

各个模型结果显示在所有非有效决策单元中，大部分的都是因为规模效率小于1而导致的综合效率小于1，说明当前规模效率没有达到最优，在现有基础上增加或者减少投入规模能提高效率水平。模型1中的酒泉市、陇南市和甘南藏族自治州，规模效率小于1而且规模报酬的状态显示递增，说明在现有规模的基础上，只要增加投入规模，就能提升综合效率，达到高效的基本医疗服务状态。而规模效率和纯技术效率同时小于1导致综合效率小于1，就需要综合考虑规模和当前的医疗服务技术水平和经营管理水平。例如模型1中的金昌市和白银市，综合效率、纯技术效率和规模效率小于1且显示规模报酬递增，说明金昌市和白银市应该在现在的基础上增加投入规模，提高技术水平和管理水平，才能提高综合效率达到高效的基本医疗服务状态，平凉市由于规模报酬显示的是递减，说明要在现有状态下，提高医疗服务技术水平和管理水平，减少投入规模，使综合效率达到有效状态。

3.3 基本医疗服务和预防与健康促进服务存在问题

单纯由于规模效率小于1导致的综合效率非有效的决策单元没有投入冗余和产出不足的情况，因此只有基本医疗服务和预防与健康促进服务存在投入冗余和产出不足。根据甘肃省的经济发展及投入情况与社区卫生服务实际需求相比，甘肃省所有市州均存在投入不足而非投入冗余，故模型中显示投入冗余的几个市(州)产出效率太低，因此调整医疗资源结构，提升产出效率，为达到资源配置的优化十分必要。对于投入不足，就增加投入，在增加投入的同时，提升技术和管理水平，增加产出进而达到高效的服务状态。对于投入冗余的市(州)，要大力提升产出效率。如卫生技术人员是社区卫生服务中心服务提供的主体[10]，应当建立有效的培训和考察机制以保证人才队伍的专业化和高质量，去除烦杂不作为的多余人员或者提高人员管理技术，提升卫生人员的专业水平，加强社区卫生服务中心卫生人才队伍建设，最终提高社区卫生服务中心服务水平和质量。

3.4 建议

社区卫生服务中心作为基础医疗的重要机构，属于公共基础设施的一部分，完善机构的卫生设备是国家政府的职责，调整医疗资源结构，优化资源配置，合理改善因效率低下而导致的投入冗余情况。改善基础设施，保证设施的能用性和先进性，让基层设施充分服务于社区居民的生活中，从而提高资源服务效率。将计算结果付诸实践可能还要人们进一步更深化的去研究细节，找出影响社区卫生服务效率的关键因素，通过政府主导，深入优化卫生服务的细节，提高现有卫生资源的利用率，实现不同社区卫生服务方式之间的相互借鉴，取长补短，因地制宜，从而促进社区卫生服务中心的发展，促进基层医疗卫生事业的发展。

利益冲突无