戴健敏， 陈 诺， 魏 坚

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院检验系，上海 200025；2.上海健康医学院，上海 201318；3.上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科，上海 200025）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是由慢性肾炎、糖尿病、高血压等多种疾病导致的肾脏损伤或肾功能下降。慢性肾功能衰竭的患者常伴有多种物质的代谢异常、内分泌功能紊乱等现象，从而影响非肿瘤患者血清肿瘤标志物的水平[1]。胃泌素释放肽前体（gastrin-releasing peptide precursor，ProGRP）是用于辅助诊断小细胞肺癌（small-cell lung cancer，SCLC）的生物标志物。在临床实践中，我们发现一些CKD患者的ProGRP水平异常升高。为此，本研究拟探讨血清ProGRP、细胞角蛋白19片段（cytokeratin 19 fragment，C Y F R A 2 1-1）和神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）水平与肾功能损伤的关系，以期为临床排除因肾功能损伤而导致的肿瘤标志物异常增高提供参考。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2021年8月—2022年1月上海交通大学医学院附属瑞金医院肾功能损伤患者196例，其中男101例、女95例，年龄25～70岁。入选标准：（1）临床确诊为肾功能损伤；（2）1周内未服用任何影响肾功能检测的药物；（3）年龄＞18岁；（4）非妊娠妇女。排除标准：经病理学、影像学等检查确认患者除肾脏以外的其他重要脏器疾病，如肝功能不全、肿瘤、肺部疾病等。根据第7版《内科学》[2]中的肾衰竭分期标准将196例患者分为4组：（1）肾功能代偿期组，共59例，其中男30例、女29例，年龄28～67岁，血肌酐（creatinine，Cr）为133～177 μmol/mL； （2）肾功能失代偿期组，共49例，其中男25例、女24例，年龄25～66岁，血Cr为178～ 442 μmol/mL；（3）肾功能衰竭期组，共46例，其中男23例、女23例，年龄27～68岁，血Cr为443～706 μmol/mL；（4）尿毒症期组，共42例，其中男23例、女19例，年龄30～70岁，血Cr≥707 μmol/mL。另选取同期上海交通大学医学院附属瑞金医院体检健康者100名作为正常对照组，其中男50名、女50名，年龄20～60岁，所有体检项目均正常，肝、肾功能均正常，Cr为62～90 μmol/mL。各组间年龄、性别差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会批准，所有对象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 样本的采集与检测 采集所有对象空腹静脉血3～5 mL，800×g离心5 min，分离血清，-20 ℃保存待检。样本均无溶血、脂血。

1.2.2 ProGRP、NSE、CYFRA21-1、Cr检测 采用CL-6000i全自动免疫分析仪（深圳迈瑞公司）及配套试剂（化学发光法）检测ProGRP，参考区间为＜67.4 pg/mL。采用Alinity i4000SR全自动免疫分析仪（美国雅培公司）及配套试剂（化学发光微粒子免疫分析法）检测CYFRA21-1，参考区间为＜2.08 ng/mL。采用cobas e601全自动免疫分析仪（瑞士罗氏公司）及配套试剂（电化学发光法）检测NSE，参考区间为＜17 ng/mL。采用肌氨酸氧化酶法检测Cr，试剂购自上海科华公司，检测仪器为AU5800全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特公司），参考区间为62～115 μmol/mL。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以x ±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

正常对照组、肾功能代偿期组、肾功能失代偿期组、肾功能衰竭期组、尿毒症期组血清ProGRP水平均依次升高（P＜0.01）。肾功能失代偿期组、肾功能衰竭期组、尿毒症期组之间血清NSE水平差异均有统计学意义（P＜0.05），且均高于肾功能代偿期组和正常对照组（P＜0.05）；肾功能代偿期组与正常对照组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。肾功能损伤各组血清CYFRA21-1水平均高于正常对照组（P＜0.05）；肾功能失代偿期组、肾功能衰竭期组、尿毒症期组之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3项指标中，血清ProGRP水平升高幅度最显著，尿毒症期组血清ProGRP水平升高幅度最大，见图1。肾功能损伤各组血清NSE水平均呈上升趋势，但升高幅度较小，尿毒症期组升高幅度稍大。肾功能损伤各组血清CYFRA21-1水平总体升高幅度较小。

表1 正常对照组与肾功能损伤各组血清ProGRP、NSE、CYFRA21-1水平比较

图1 各组之间血清ProGRP水平比较

3 讨论

有研究结果显示，我国CKD患者例数已超过1.3亿，发病率高达10.8%[3]。肾功能损伤是一个漫长的过程，根据肾功能水平可将慢性肾功能衰竭分为肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期和尿毒症期[2]。慢性肾功能衰竭的发展是不可逆的，随着肾实质受损程度的不断增高，肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）不断降低，当GFR出现重度降低时，体内代谢产物潴留，电解质和酸碱平衡失调，从而影响非肿瘤患者血清肿瘤标志物水平。张知等[4]的研究结果显示，肺癌患者ProGRP、NSE、CYFRA21-1水平均显著升高（P＜0.001），三者均是诊断肺癌的有效参考指标。本研究结果也显示，CKD患者血清ProGRP、NSE、CYFRA21-1水平均呈不同程度的升高，且有随肾功能受损程度增高而升高的趋势。

胃泌素释放肽（gastrin-releasing peptide，GRP）是一种可以促进胃泌素生成的蛋白质，也是SCLC的自主生长因子，肿瘤细胞自身会生成和释放GRP，并通过自分泌或细胞间的相互作用，与细胞表面的胃泌素释放肽受体（gastrin-releasing peptide receptor，GRPR）结合，促使肿瘤细胞的增殖和转移。成年人的GRP含量很低且不稳定，可被肽链端解酶迅速降解，其半衰期约为2 min，因此很难被检测到[5]。而ProGRP是GRP基因编码的产物，由GRP序列（残基1～27）、1个酶切位点（残基28～30）、1个3种人ProGRP中共有的恒定区（残基31～98）和1个由RNA选择性剪接产生的可变羧基末端区组成[6]。根据部分氨基酸的变异，ProGRP可分为3种生物大分子，它们具有共同的C末端序列（31～98），能够在血浆中稳定表达，目前已证实ProGRP（31～98）水平能够代表GRP蛋白和基因水平，是一种新的肿瘤标志物[7]。有研究结果表明，样本在室温下放置24 h，ProGRP的检测结果仍稳定、可靠且不受样本类型的限制[8]。因此，ProGRP可以取代GRP作为辅助诊断SCLC的肿瘤标志物。肾脏是ProGRP代谢的主要器官，但其代谢机制目前尚不明确。ProGRP的相对分子质量为15 100，与β2-微球蛋白接近，可从肾小球滤过，随尿液排出。当肾小球滤过功能受损时，ProGRP无法从肾小球滤过，导致血中ProGRP水平升高。另外，慢性肾功能衰竭的患者在进行血液透析时，微炎症反应也可能会导致ProGRP水平升高[9]。本研究结果显示，不同程度的肾功能受损患者血清ProGRP水平均显著高于正常对照者（P＜0.05），且随肾功能受损程度的加重，ProGRP水平逐渐升高（P＜0.05）。提示ProGRP水平与肾功能有关。

NSE是一种脑内高水平表达的胞质酶，是神经损伤的特异性血清标志物[10]。SCLC属于神经内分泌肿瘤的一种，因此NSE也可作为SCLC的肿瘤标志物。有研究结果显示，NSE诊断SCLC的特异性约为85%，可用于SCLC的生存预后、治疗监测和复发预测[11]。李宗铭[12]的研究结果显示，SCLC患者血清NSE水平显著高于肺部良性病变患者（P＜0.001），且NSE水平随SCLC分期的增高而大幅度升高，Ⅲ～Ⅳ期SCLC患者的NSE水平高达（52.40±12.33）μg/L。本研究结果显示，肾功能代偿期组血清NSE水平与正常对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明当肾脏处于代偿期时，肾功能水平对NSE水平影响不大；当肾脏进入失代偿期时，血清NSE水平 总体呈上升趋势，但上升幅度较小；低于李宗铭[12]报道的SCLC患者的NSE水平。目前，NSE的代谢机制尚不明确。NOMURA等[13]的研究结果显示，NSE的相对分子质量＞40 000，因此其水平的升高不太可能是由GFR降低导致的，而可能是经血液透析治疗后患者血液轻度浓缩导致的。

肺鳞癌和腺癌患者血清CYFRA21-1水平很高，与肿瘤大小、淋巴结状态和疾病分期密切相关，是临床辅助诊断非小细胞肺癌的首选指标。李志华等[14]的研究结果显示，随着肺腺癌患者肿瘤直径的增大，CYFRA21-1表达水平显著升高（P＜0.001），且发生淋巴结转移的患者的CYFRA21-1水平显著高于未发生淋巴结转移的患者（P＜0.001）。曾美娥等[15]的研究结果显示，肺鳞癌患者和腺癌患者CYFRA21-1水平分别为12.55（5.27，29.30）ng/mL和5.50（2.80，22.02）ng/mL，且随着肿瘤分期的增高而升高。JIANG等[16]发现，肺鳞癌患者CYFRA21-1水平明显高于SCLC患者（P＜0.05），其诊断肺鳞癌的敏感性为61.2%，特异性为80.7%。另外，有研究结果显示，慢性肾衰竭患者肾间质发生纤维化时，肾小管上皮细胞可能会分泌CYFRA21-1[17]。本研究结果显示，肾功能损伤各组CYFRA21-1水平呈不同程度的升高，但其升高幅度较小，显著低于文献报道的非小细胞肺癌患者的CYFRA21-1水平[15-16]。

综上所述，肾功能损伤可使ProGRP、NSE、CYFRA21-1水平出现不同程度的升高，其中ProGRP水平的升高幅度最大。若ProGRP、NSE、CYFRA21-1水平同时大幅度升高时，应考虑肺癌可能，需结合病理、影像学等检查综合诊断。若ProGRP升高幅度较大，NSE、CYFRA21-1轻度升高，则应考虑是否是肾功能受损导致的假性升高。在诊断肺癌时，ProGRP、NSE、CYFRA21-1联合检测有助于排除因肾功能损伤而导致的假性增高。