丛志国

(朝阳县中心医院,辽宁 朝阳 122600)

膝关节骨关节炎是一种常见、多发病的骨科疾病。关节软骨变性,继而破坏关节面,以中老年人多见,以关节疼痛、肿胀、活动受限为主,继而发展为关节僵直、肌肉萎缩。在治疗膝关节骨关节炎时,可以根据病情的不同阶段进行相应的治疗,早期可以通过口服药物和理疗来延缓病情的发展,中期可以通过润滑、清理关节面,后期可以通过关节置换来提高生活质量。近几年来,许多专家、学者对膝关节骨关节炎的治疗进行了大量的探索和创新,各种疗法都取得了长足的进步,为膝关节骨关节炎的病人提供了广阔的前景。膝关节骨关节炎是一种比较常见的骨科疾病,因为膝关节是一种比较复杂的承重关节,它的危险性很大,不会危及到人的生命,但是会对生活质量造成很大的影响,而且需要很长时间的治疗。随着社会的不断发展,老年膝关节骨关节炎的发病率越来越高,膝关节骨关节炎已经成为当前的医疗和经济负担。近年来,膝关节骨关节炎的病因、诊断和治疗已有了较大的进展。退行性骨关节病多见于膝关节、髋、脊椎等各种负重关节,膝关节软骨变性、骨质增生等是一种慢性骨关节疾病。由于膝关节骨性关节炎的病因和发病机理还不清楚,其退变性的程度也是多种多样的,因此,各种疗法都有其不同的特点,治疗目的在于提高或恢复关节功能,提高患者的生存质量。根据这个原理,根据病人的具体病情,采用不同的治疗方法,既可以达到预期的效果,又可以减少病人的经济压力,缩短治疗周期,增加病人的治疗满意度。膝关节骨关节炎是一种常见的疾病,主要分为内侧间室型、外侧间室型、髌股间室型,1/3的病人早期仅有一间室,主要是由于负重导致的膝内翻,最常见的是内侧间室,导致内侧间室疼痛。膝关节内侧间室骨关节炎在临床一直存在有较高的发生率,对患者健康所造成的负面影响较大,将直接影响到患者日常生活。手术治疗为当前处理该症最为直接的方式,可以促使患者各方面症状在短时间内迅速得到改善,但在手术方式上,可用于该部分患者治疗的手术方案较多,单髁置换术、HTO手术均保持有较高的实施率[1-2]。出于对手术方案优选的目的,本次研究就侧重对上述2种手术方案的具体作用进行分析。报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取本院2017年5月-2020年5月所接诊60例患者,按照组内随机抽选的方式,任意选取30例,以单髁置换术进行治疗,即对照组,余下30例患者则以HTO(胫骨高位截骨术)进行治疗,作为观察组。对照组中男18例,女12例,年龄45-79岁,均值为(56.28±1.38)岁。而观察组中男19例,女11例,年龄48-78岁,均值为(55.72±1.76)岁。入院时结合临床诊断可知,观察组患者在kellgren-Lawrence分级上,其中11例患者属于内侧软骨退变II级,5例患者为III级。7例患者为外侧软骨退变I级,其余患者则为髌股关节软骨退变I级。而对照组中8例患者属于内侧软骨退变II级,6例患者为III级。6例患者为外侧软骨退变I级,其余患者则为髌股关节软骨退变4级。对比以上数据,无差异P＞0.05。

2 方法:对照组患者以单髁置换术进行治疗,给与静脉全麻,术中体位选择仰卧位,术前各方面准备操作以常规方式展开,于患者左膝前内侧进行切口,逐步将关节囊打开,对患者关节腔内各方面情况进行探查,随即对髌下多余脂肪组织进行切除,对骨赘进行清理,对半月板进行局部切除。对外定位器进行安装,同时在胫骨近端对胫骨截骨器进行安装,结合患者具体情况对固定位置进行科学选择。在确保位置固定的准确性后对股骨截骨器进行安装,并对股骨内侧踝后端进行切除,借助限深杆对伸直间隙进行测量,并对股骨远端骨质进行磨除。随后将调和好的骨水泥缓慢植入,并将超高分子量聚乙烯衬垫植入,确保假体固定的稳定性。随后对切口部位进行冲洗,逐层对切口等进行缝合。而观察组则以HTO手术进行治疗,术中体位与麻醉方式均和对照组保持一致。截骨线选择在腓骨头顶和胫骨结节1/3的连线处,切口位置选择在关节线下约1cm的位置处,逐层对皮下组织进行分离。将2枚克氏针分别打入患者胫骨内侧前方以及腓骨骨头尖部。随后将钢板植入,并在C臂机透视的情况下,对截骨线再次进行确定。结合手术前所制定手术方案,对骨刀逐步叠层进行增加,将截骨区缓慢撑开,促使踝关节外翻在15°左右,并将胫骨逐步撑开。随后对患者下肢力线进行测量,并放置对应型号钢板,逐步将对应型号的锁定螺钉打入,在C臂透视的情况下做好对应固定操作。后续各方面手术操作均和对照组保持一致。

3 观察指标:在本次研究中,需对2组手术用时、术中出血量、住院时间、卧床治疗时间以及膝关节HSS评分、术后并发症情况进行比较,同时需对患者膝关节活动度,胫骨角进行测量。

4 统计学方法:研究中和2组患者有关的数据都借助SPSS19.0进行处理,以百分数(%)对计数数据表示,卡方(x2)检测,而计量数据则以均值±标准差(±s)表示,t检测,P＜0.05差异具备统计学意义。

5 结果

5.1 2组各项指标对比:结合对2组手术用时、术中出血量、住院时间、卧床治疗时间进行统计,观察组均存在有显著优势,P＜0.05,见表1。

表1 2组各项指标对比(±s,n=30)

表1 2组各项指标对比(±s,n=30)

组别 手术用时(min)术中出血量(ml)住院时间(d)卧床治疗时间(h)观察组54.52±2.38 125.42±5.25 6.25±1.24 32.42±2.68对照组72.31±1.09 153.42±3.15 8.05±1.42 53.63±1.42 t 10.873 11.825 9.836 14.523 P 0.001 0.001 0.001 0.001

5.2 2组患者膝关节功能恢复情况对比:在HSS评分上,观察组在术前为(60.73±2.38)分,对照组则为(60.16±1.87)分,对比t=1.029,P=0.827。在手术后1个月,观察组为(76.37±2.18)分,对照组为(75.26±1.88)分,对比t=9.872,P=0.001。在手术后3个月时间内,观察组为(86.37±2.11)分,对照组为(79.73±3.11)分,对比t=14.002,P=0.001;在膝关节活动度上,观察组在术前为135.27°±10.08°,对照组为134.27°±8.87°,对比t=1.763,P=0.837。在术后1个月时间内,观察组为135.88°±6.83°,对照组则为137.19°±2.17°,对比t=9.772,P=0.001。在术后3个月时间内,观察组为135.92°±6.18°,对照组为138.92°±3.17°,对比t=14.732,P=0.001;在胫骨角方面,观察组在手术前为183.72°±3.17°,对照组为183.65°±2.91°,对比t=1.373,P=0.847。在手术后1个月时间内,观察组为175.84°±2.38°,对照组为179.02°±2.17°,对比t=15.837,P=0.001。在手术后3个月时间内,观察组为175.95°±2.71°,对照组为178.74°±3.11度,对比t=15.871,P=0.001。

5.3 2组并发症情况对比:在恢复的过程中,观察组中3例患者出现并发症,1例切口感染,1例骨髓炎、1例排异反应;而对照组中则有7例患者出现并发症,3例切口感染、2例骨髓炎、2例排异反应,对比x2=8.826,P=0.001。

讨论

膝关节内侧间室骨关节炎属于关节炎中较为常见的病症类型,病发群体以中老年为主,该症的诱发因素存在于多个层面,且在多方面因素的共同作用下,该部分患者的数量正以较快的速度在增加,对患者健康所造成的负面影响较大[3-4]。膝关节骨性关节炎是最常见的,因为正常膝关节有60%-75%的载荷是从膝关节内侧经过,25%-40%的载荷是从外侧传递的。膝关节内单间室骨关节炎的外科技术有多种,其中包括关节镜下清理术、骨软骨或软骨移植、胫骨高位截骨、股骨下段截骨术和单髁置换术[2],需要寻找更好的手术方法,以提高膝关节内侧单间室骨关节炎的疗效。近年来,我国经济和社会发展迅速,人民生活水平不断提高,同时,随着医学的发展,各种疾病的治疗方法也越来越多。这也是近年来医学发展的一个热点。

单髁置换术、HTO手术为临床处理该症的主要手术方案。在单髁置换术中,主要通过对病变部位进行置换的方式对畸形部位进行矫正,促使患者关节疼痛症状进行缓解,手术通常会累及到患者关节面,对患者所造成的创伤较大。而在HTO手术的过程中,主要对患者下肢负重线进行改变,促使力线逐步转移到健侧间室,可以促使患侧负荷情况以及破坏得到有效减少与控制,在对患者各方面症状进行缓解的同时,对患者所造成的创伤较小,可以促使患者在手术后较短时间内进行恢复[5-7]。单髁关节置换和高位胫骨截骨术是近年来广泛应用于膝关节骨性关节炎的治疗中[2]。不过,这2种术式的争论也很大,医生们在做手术的时候,要充分考虑到2种术式的优点和不足,尽可能的让病人的利益最大化。单髁关节置换术具有缩短手术时间、减少术后创伤、减少并发症等优势,术后病人能在短时间内完全康复。但单髁关节置换术仅适合老年人,膝关节能很好的屈曲,术后关节活动度不高的病人。近年来,随着我国医改的深入,单髁关节置换已成为膝关节疾病的常用方法。而且参加手术的病人越来越多,可以看出这种方法的广泛使用。同时,通过对临床经验的总结,我们也知道了单髁关节置换手术的优点,在此基础上,医护人员将单髁关节置换和全踝关节置换手术的病人进行了比较。经比较发现,单纯的踝关节置换患者的康复和质量要好,而且疼痛、功能等数据也要好。但在总结的过程中,临床发现了一个问题,单髁关节置换手术可能有一定的年龄限制,因为在临床上,大部分患者都是老年人。虽然老年人的资料显示,单髁关节置换手术的疗效很好,但是老年人和年轻人的体质还是有很大的区别,而且年轻人对运动的要求也很高。这就导致了假体的使用和并发症的概率大大的提高,很有可能会对年轻人的身体造成很大的影响。因此,要解决这个问题,还需要进一步的研究,以便确定单髁关节置换是否会对青少年的健康产生影响。尽管通过对相关资料的分析,发现单侧踝关节置换比全踝关节置换更有价值,但仍有一些研究者认为,这种手术的复发率较高,对手术的疗效有一定的影响。微创单髁置换术中,软组织切开是关键,与手术视野、恢复时间有关。所以,选择合适的手术入路和手术切口是很重要的。这样的视野,可以让术者在不翻转髌骨的情况下,随时调整关节的角度。其手术技巧包括:(1)矫形。正确切除股骨髁、胫骨平台的骨赘,达到矫治内外翻的目的,但不过分。要适当的进行软组织的松解,不要大范围的松解。如果有较大的变形,可以考虑其他的手术方式。过度矫形可以引起对侧正常关节间隙的退行性改变。(2)切骨和关节间隙。股骨远端切骨的深度是影响膝关节伸直间隙的重要因素,适度增大膝关节伸膝间隙能调节屈曲挛缩,减少胫骨切骨量,保持胫骨骨量。胫骨切骨的作用是调节胫骨平台的后倾角。切骨量、切骨量与膝关节的屈伸平衡关系密切。(3)关节松紧度调整。UKA手术后,关节间隙必须有2 mm以上的间隙,以便在膝关节充分伸直时承受内、外翻的压力。屈膝的间隔应为2mm,以确保在膝盖弯曲90°时,聚乙烯垫片起到的效果。大部分学者倾向于采用更宽松的关节,而不愿过于松散或过于紧张,这样就会给两侧的间隙带来更大的压力。而这种手术也可带来一定的并发症,包括:(1)栓塞性血栓。深静脉血栓是一种常见的并发症,它会引起肺部栓塞,从而威胁到患者的生命。临床上可以通过血管造影术或多普勒造影术来确诊,而静脉造影术的准确性较高。可以采用诸如低分子肝素钠之类的抗凝剂来防止深静脉血栓,也可以通过机械治疗来防止血液栓塞。(2)感染是膝关节置换术后最严重的并发症,也是导致膝关节置换手术失败的重要因素。金黄色葡萄球菌、链球菌、微球菌等都会导致感染。预防感染更为重要:手术室准备皮肤,减少术前住院时间,治疗可能的其它部位感染,预防抗生素使用,使用层流手术室,减少手术室人员的人数和人员流动,操作人员戴双层手套,缩短手术时间,关闭切口前使用生理盐水清洗创面。(3)髌股合并症。如髌股关节不稳、髌骨骨折、髌骨假体断裂、髌骨撞击综合征、屈膝器械断裂等。因此,正确地选用合适的人工髋臼,进行正确的外科治疗,是防止髌股关节并发症的主要措施。在这些并发症中,屈膝器械断裂最为严重,术后关节功能不佳。(4)神经血管合并症。在膝关节置换手术中,血管损伤是一种罕见且较严重的并发症。手术前要仔细观察病人的肢体循环,如有问题,请专家进行讨论。腓总神经损害是最常见的,其原因是外翻、屈曲的矫正。腓总神经损害多发生于手术后24小时。一旦发现,立刻松开膝关节,使膝关节弯曲15°,使腓骨神经放松。当足部有下垂时,要用支架来固定。另外,由于单髁关节置换术在临床上的发展较晚,是20世纪70年代初期才刚刚投入使用,很多技术和设备尚不完善,在假体设计、手术技术等各方面均有待提高。胫骨高位截骨术是一种通过楔形截骨来矫正畸形的方法,适合于年轻、膝关节稳定、对膝关节运动要求较高的病人[8-10]。高位胫骨截骨术是一种有效的治疗膝关节内侧性关节炎的方法。其目的在于通过截骨术矫正膝关节前侧的内翻,使膝关节内侧间室受到的压力降低,减轻病人的症状,防止已经受损的软骨再受到损害,延缓或避免全膝关节置换[11-12]。近几年,这项技术得到了进一步的发展,包括膝关节内翻、股骨内侧髁软骨损伤、内侧半月板缺失、剥脱性骨软骨炎、前交叉韧带、后交叉韧带和后外侧复合体等慢性韧带不稳定所引起的相应临床表现,同时也增加了下肢力线的异常。胫骨高位截骨术采用胫骨内侧双平面开放性截骨术和锁骨钢板内固定技术,使HTO达到了精确、微创、规范化的目的,并获得了良好的远期效果。需要根据患者的具体情况、年龄、活动程度、体质量、性别、骨质情况、关节活动度等情况,制定个性化的治疗方案。在本次研究中,结合观察可以发现,与单髁置换术相比,HTO能够进一步提升临床对膝关节内侧间室骨关节炎患者的手术效果,对患者造成的创伤较小,术中出血量少,可以为患者在手术后短时间内恢复奠定有效基础。同时,患者术后并发症发生率较低,对于保障患者恢复期生活质量同样存在有重要作用。同时,结合对远期治疗效果对比可以发现,HTO手术对于患者膝关节功能的改善情况同样具备优势,能够帮助患者受损关节功能进行恢复[13]。

综合本次研究,在对膝关节内侧间室骨关节炎患者进行治疗的过程中可以优先以HTO手术进行治疗,提升对该部分患者的手术效果,帮助其恢复。