许小志 李伟强 曾文磊 杜绍龙 罗学辉

(1广东省佛山市中医院三水医院,广东 佛山 528100;2广东省佛山市中医院)

股骨头缺血性坏死(osteonecrisisofthefemoralhead,ONFH)主要原因是股骨头滋养血管供血功能丢失,骨细胞及骨髓细胞逐渐缺血凋亡,炎性刺激导致了髋关节炎的产生[1]。目前研究[2]认为本病的早期治疗主要为口服药物及物理治疗。中晚期以手术介入为主,人工关节置换术则是坏死晚期、髋关节炎的主要治疗方法[3]。药物对本病的早期治疗主要为口服降脂药、抗凝药和双磷酸盐药物等,但疗效欠佳,且易引起胃肠道及肝肾功能损害等不良反应;中晚期以手术治疗为主,在晚期多数股骨头缺血性坏死患者中,全髋关节置换术是恢复关节功能、有效缓解疼痛的主要措施[4]。每年有超过50余万人因髋关节的疾患,接受关节置换术,中国每年有3-5万患者接受类似的治疗,手术创伤及髋臼处理的复杂,术后有较多的并发症。而在手术干预后,正确的、有效的、简便的功能锻炼是影响患肢康复的重点[5],是减少术后并发症的关键,对患者重返正常的生活功能有重要影响。针对全髋关节置换术后功能恢复训练,目前开展时段以术后为主,由于术后手术创伤引起的疼痛、局部髋关节周围韧带及肌肉损伤的影响,患者很难在良好的关节状态下进行康复训练,从而影响最终的手术效果。因此,在术前患者相对良好的状态下进行有效的术前的康复,将有助于患者全髋关节置换术后的功能康复。目前全髋关节置换术的数量在不断发展,如何做好围术期的康复,以期减少并发症,获得更良好的髋关节功能尤为重要。针对骨科术后的康复方面,早在1997年丹麦教授Kehlet提出术后加速康复(Eras)的理念,通过围术期的多模式干预方案提高患者术后的功能恢复,减少围术期并发症的发生。股骨头坏死是骨伤科常见疑难病,好发于中青年患者,常隐匿性起病,晚期的主要表现为病变髋关节疼痛、活动受限,严重者生活难以自理,致残率极高。目前全髋关节置换术的数量在不断发展,如何做好围术期的康复,以期减少并发症,获得更良好的髋关节功能尤为重要。股骨头缺血性坏死术前仍然具有一定的髋关节功能,不同于其他类型的创伤骨折。这在一定程度上,留下了术前超前康复训练的空间以及可能性。目前关于术前的超前康复训练,相关研究基本处于空白领域。本研究将超前快速康复理念应用于人工髋关节置换术围术期中,旨在改进医疗工作水平,优化围术期康复方案,充分利用和开拓有限的医疗资源,使手术应激反应最小化,降低术后并发症发生率和再入院率,减少患者住院时间,以达到提高医疗工作效率和满意度。本研究将从股骨头缺血性坏死患者术前、术后时段进行康复干预,研究超前快速康复训练在股骨头缺血性坏死患者行全髋关节术后中的应用效果。报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2020年3月-2021年3月行因股骨头缺血性坏死行全髋关节置换手术的患者60例,根据随机数字表进行随机分配为对照组(常规ERAS组)和观察组(超前康复训练+ERAS训练组),每组30例患者。术前所有患者均被充分告知研究的知情同意内容,签署临床研究知情同意书,配合康复训练治疗。其中,对照组中男性8例,女性22例,平均年龄为(59±8.6)岁;观察组中男性11例,女性19例,平均年龄为(58±7.7)岁,平均年龄及性别比较差异无统计学意义(平均年龄:t=0.47,P=0.64＞0.05;性别:x2=0.31,P=0.58＞0.05),认为2组基线一致,实验具有可比性。(1)纳入标准:①髋关节产生疼痛、畸形及功能障碍要求手术患者;②X线片或者CT提示股骨头塌陷,不伴关节间隙变窄;可见分界的硬化带;软骨下骨X线提示新月征或者软骨下骨折存在。(2)排除标准:①合并类风湿性关节炎或者既往有髋关节发育不良患者;②存在相关内科基础疾病,不能耐受手术患者;③患者临近关节功能障碍、重度骨质疏松患者;④不能配合功能锻炼患者。

2 手术方法及康复训练方案:(1)手术方法。采用硬膜外麻醉加股外侧皮神经阻滞。麻醉起效后,取健侧卧位,体位架固定,常规碘酒、酒精消毒术野皮肤,铺无菌巾单。采用传统髋关节后外侧入路,长约12-15cm,逐层切开皮肤、皮下组织,电凝止血。切开阔筋膜,显露大粗隆,于大粗隆后方钝性分离臀大肌与臀中肌间隙,保护坐骨神经,牵开臀中肌,显露外旋肌群,于转子间窝处切断外旋肌群(梨状肌、上子肌、闭孔内肌及下子肌)。T型切开髋关节前关节囊,充分暴露股骨头、颈及基底;通过屈曲内旋,使用髋关节,采用电锯截断股骨颈,保留约5mm股骨距,清理股骨头及髋臼关节面增生炎性组织及骨赘,依次用44-54mm髋白钟保持外翻45°前倾15°磨削忧门,达髓白真白底,并见软骨下骨广泛渗血,彻底止血冲洗干净,以髋口试模测试髓白大小、方向良好,选择合适的髋臼及股骨头假体,安装并复位。冲洗切口、逐层缝合关节囊、外旋肌群,筋膜、皮下及皮肤,术毕。训练方案[6-7]。对照组:术前1周进行预约手术,但未进行特殊指导及训练干预。术前1天给予塞来昔布100 mg,口服1天2次,医师给予心理性的辅导,包括手术的方案、手术时间、手术后的功能恢复以及介绍以往手术病人恢复的事例,提高患者的精神心理的接受程度。术后1-3天,常规给予静脉注射特耐(国药准字J20130044)40 mg,12小时1次,口服塞来昔布片(国药准字J20170072)100mg,口服1天2次。术后第1天开始指导患者进行踝泵运动,200次/d;指导患者进行正确的股四头肌、臀大肌、腘绳肌等长收缩训练,10次/组,1天10组;指导患者主动行直腿抬高运动,要求患者患肢抬高与水平地面约为30°,力竭后缓慢放下,每天15次;使用5 kg沙袋压腿,每天2次,1次30分钟。术后第2天,指导患者在助行器下进行行走锻炼。2周后术口拆线并进行功能评分。观察组术前1周进行预约手术。康复医师根据患者全身状况进行系统评估,为患者制定全髋关节置换术前的标准化康复训练方案。通过干预疼痛进行肌力及步态训练,主要以股四头肌及臀肌等长收缩训练、踝泵运动以及步态行走为主[5]。术前1周在门诊随诊,医师立即予心理辅导;术前1周开始指导患者进行踝泵运动,200次/d;指导患者进行正确的股四头肌、臀大肌、腘绳肌等长收缩训练,10次/组,1天10组;指导患者主动行直腿抬高运动,要求患者患肢抬高与水平地面约为30°,力竭后缓慢放下,每天15次;指导患者提前掌握术后正确的辅助器行走姿势,以先迈患侧腿再迈健侧腿的模式进行。1周后入院,同样术前1天给予塞来昔布100 mg,口服1天2次,医师给予心理性的辅导,包括手术的方案、手术时间、手术后的功能恢复以及介绍以往手术病人恢复的事例,提高患者的精神心理的接受程度。术后1-3天,常规给予静脉注射特耐(国药准字J20130044)40 mg,12小时1次,口服塞来昔布片(国药准字J20170072)100 mg,口服1天2次。术后第1天开始指导患者进行踝泵运动,200次/d;指导患者进行正确的股四头肌、臀大肌、腘绳肌等长收缩训练,10次/组,1天10组;指导患者主动行直腿抬高运动,要求患者患肢抬高与水平地面约为30°,力竭后缓慢放下,每天15次;使用5kg沙袋压腿,每天2次,1次30分钟。术后第2天,指导患者在助行器下进行行走锻炼。2周后术口拆线并进行功能评分。

3 疗效评定:分别于手术前、术后7天、14天及1个月采用Harris评分标准对患者的治疗效果进行评价,Harris评分标准总分0-100分,评价指标包括关节功能、疼痛程度、下肢畸形,其中Harris评分＞80分为显效;Harris评分70-80分为有效;Harris评分＜70分则判断为治疗无效。显效及有效患者总和判定为本次手术治疗疗效确切患者。利用视觉模拟评分法,分别评估术前、术后24小时、术后7天、术后14天和术后1个月的疼痛评分;其他指标:术后脱拐下地时间、住院时间及疗效满意度。

4 统计学方法:采用SPSS18.0软件进行数据统计分析,研究为计数资料采用卡方(x2)检验;计量数据用均数±标准差(±s)表示,进行方差齐性检验,若正态分布则采用配对t;非正态分布采用方差检验分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组髋关节功能Harris评分比较:2组患者在术前的功能比较上,差异无统计学意义。在手术治疗后,2组患者随着时间的推进,Harris评分逐步升高,手术后的功能恢复越好。在术后1个月的时间段上,对照组与观察组Harris评分在术后第7天(t=5.32,P=0.00＜0.05)、14天(t=2.38,P=0.02＜0.05)的Harris评分比较,均有统计学意义。其结果见表1。

表1 2组实验前后Harris评分比较(±s)

表1 2组实验前后Harris评分比较(±s)

组别例数 术前 术后7天术后14天 术后1个月观察组30 43.3±7.2 71.7±3.6 81.5±6.8 85.2±5.7对照组30 45.1±6.2 66.4±4.1 77.0±7.8 83.1±4.9 t - 1.04 5.32 2.38 1.53 P - 0.30 0.00 0.02 0.13

5.2 2组实验前后VAS评分比较:2组患者术后VAS评分可见随着时间推移,疼痛缓解明显,手术疗效良好。对照组与观察组比较在术后24小时、术后7天,患者的VAS评分有差异(P＜0.05);在术后14天及1个月后2组VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组实验前后VAS评分比较

5.3 2组行走训练及手术恢复满意度比较:在本研究中,所有患者要求术后第2天开始在助行器下进行行走训练,根据实际的可单独使用下地行走时间进行统计学计算。在早期下地时间及住院时间上,观察组均优于对照组。在并发症方面,观察组有1例产生深静脉血栓,2例便秘;对照组有2例出现深静脉血栓,1例便秘,1例出现尿路感染。其结果见表3。

表3 2组实验脱拐下地时间、住院时间及手术满意度比较(n,%,±s)

表3 2组实验脱拐下地时间、住院时间及手术满意度比较(n,%,±s)

组别 例数 下地时间(d)) 住院时间(d) 总并发症 满意 不满意对照组 30 3.6±0.8 16±3.5 4(13.30) 22 8观察组 30 1.7±0.6 10±2.3 3(10.00) 28 2 t-10.41 7.85 x2=0.16 x2=4.32 P -0.00 0.00 0.68 0.038

讨论

临床研究表明,约90%-95%的患者通过全髋关节置换,可以明显缓解疼痛,改善髋关节功能,恢复患者的行走功能,提高生活质量[8-9]。随着人工髋关节置换术已在临床逐渐普及,临床上越来越多的髋关节疾患患者选择髋关节置换手术,改善其生活质量,但低于髋关节置换术后的相关并发症也越来越多,其中最为严重的术后假体脱位发生率约为0.2%-6%[10-11]。但人工髋关节功能的最终康复情况,取决于手术的技术及术后的康复锻炼两大因素。髋关节是极其复杂的关节,周围韧带、组织共同协调平衡,形成有效的运动。手术中关节关系不良,往往是导致全髋关节置换失败的主要因素。但是术后未能进行有效的功能训练,同样容易导致髋关节周围肌肉萎缩、步态不良,从而影响人工髋关节的最终预后的重要因素之一。

随着医疗器械及医疗技术的进步,人们对于关节置换的认识及了解,髋关节置换成为解决髋部疾病的一种重要的方法,也意识到手术干预后,有效的、简便的功能锻炼是影响患肢康复的重点[12]。目前加速康复理念越来越被广泛的接受并应用到临床当中,但是不可否认的是多数临床研究者的加速康复领域主要集中在术后时期的功能锻炼、心理辅导、并发症的预防以及无痛病房的管理层面上,少有涉及术前的超前康复锻炼的干预。有相关随机试验分析表明[11],通过传统训练及超前精细化训练方案干预全膝关节置换术的患者,比较(HSS)膝关节功能评分,膝关节疼痛视觉模拟量表(VAS)评分以及膝关节屈曲活动范围(ROM)评分,发现超前精细化训练和传统训练均能有效改善TKA术后的膝关节功能,但超前精细化训练能更有效减轻患者术后痛苦,减少并发症,提高患者生活质量。因此,全髋关节置换术后患者合理的术后锻炼可提高手术疗效,及时有效的康复训练是关节功能恢复的重要因素。研究中,把患者术前时段纳入到康复训练的环节中有几点优势:患者术前未经受手术创伤,针对非负重状态下的股四头肌肌力训练,直腿抬高训练可快速有效的掌握,甚至部分患者在麻醉消退后即刻即可进行肌力的锻炼;股骨头缺血性坏死疾病,是一种进行性的疾病,疾病的发生发展经历了早、中、晚期,患者的疼痛也随之进一步加重,患肢的肌肉等情况也会随着废用性而萎缩。有效的超前康复,不但是注重患者术后的功能锻炼技术的有效掌握,同时也是术前减少患者废用性肌肉萎缩,加强下肢肌肉力量的有效途径,也可以促进下肢静脉回流,减少深静脉血栓的发生[13-14]。人工全髋关节置换术是目前治疗严重股骨头缺血性坏死患者疗效确切的主要方法,术后10年的优良率高达90%。术后加速康复在骨科围术期已经得到了充分的发展,证明其可有效降低术后的并发症、提高疗效。本研究结合快速康复理念,结合疾病本身特点探索及构建人工髋关节置换术快速超前康复训练的方法,是符合“先治、先防”的理念,是我国基本国情,超前康复是基于快速康复理念基础的部分,却又超越了传统的快速康复的方案。在本研究中,不同于以往的ERAS康复训练方案[15],在超前康复观察组中增加了术前的肌力训练、心理辅导以及术后的辅助器行走的步行训练。术前患者肌力评估情况开展主被动足背伸和足跖屈踝关节运动,并有效指导患者进行股四头肌的收缩锻炼、正确的下地行走姿势,可具有明显的优势:(1)早期在非手术情况下,患者易于掌握非负重行走下的功能锻炼技巧,能在术后尽早下床活动,缩短患者卧床时间;(2)术前有效肢体的力量锻炼,可以加速下肢血液循环,减少DVT发生;(3)术前早期的功能锻炼掌握,有利于减少术后因功能锻炼不正确而导致的假体脱位、或者跌倒等情况的发生;(4)术前心理辅导及功能锻炼的指导,可增加患者的依从性,提高患者的手术疗效满意度[16]。

本研究结果显示,在髋关节早期的功能恢复上,超前的康复训练在术后1个月内具有更好的临床效果,可以取得更好的髋关节功能,降低患者术后行走训练的过程中的主观疼痛感觉。患者在超前康复的训练后,有效缩短了其下地时间及住院时间。本研究,创新性的把超前康复锻炼应用在全髋关节置换手术患者中,在门诊提前干预,不但能够让患者在术前具备良好的肌力及运动感觉的基础,而且术前的康复指导、更容易掌握方法并运用到术后的康复锻炼中。因此,给予ERAS理念下的超前康复训练可加快全髋关节置换术后患者早期的髋关节功能恢复,具有良好的临床疗效,有一定的推广意义。