王泽平(通讯作者) 张 亮 窦钟军

(淄博市中西医结合医院骨伤科,山东 淄博 255000)

脊柱骨折是常见的骨损伤,是由间接或直接外力大于脊柱可承受压力引起颈椎至尾椎间的骨折,多见于青壮年群体,以胸腰段骨折最常见[1]。脊柱骨折发生后在临床中可表现出脊柱畸形、痛疼等症状,且多并发脊髓损伤,不正确治疗后的危险性较高,可能会造成患者瘫痪;外加疾病本身会损伤其他脏器,对患者的身心健康、日常生活造成影响,严重的会威胁患者的生命安全,因此其治疗方法受到临床中的高度关注[2]。针对此类患者治疗的主要目的在于改善患者的脊柱活动度丢失情况以及后突畸形情况,维持恢复其脊柱的高度、曲线。手术是脊柱骨折常用的方法,目的是复位骨折、维持脊柱稳定性、解除椎管内压迫,最终恢复脊髓神经功能。但不同手术方法产生的预后差异也较大,常规手术具有创伤大、风险高、并发症多等不足,对患者的后期恢复以及预后改善不利;而微创手术以创伤小、安全性高等优势被临床多领域应用。相较于常规手术,经皮椎弓根钉手术属于微创手术,具有手术切口小,出血量少、术后患者恢复快的优点,其可以有效降低手术导致的创伤,在对椎弓根钉进行固定的时候,可以深入肌肉的深层,通过透视置入经皮微创的切口,另外还可以通过影像学明确骨折的位置,相较于常规手术,其术后疼痛感更低,但治疗效果和常规手术类似。有研究指出,经皮椎弓根钉微创手术可以有效降低脊柱骨折患者的手术创伤性,缩短其术后恢复周期的同时有利于预后生活质量的改善[3]。本文为探讨经皮椎弓根钉微创手术治疗脊柱骨折的效果,现选取2019年8月-2020年2月我院收治的120例胸腰椎骨折患者为研究对象,报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取2019年8月-2020年2月我院收治的120例脊柱骨折患者,随机数字法分为2组,对照组60例,观察组60例,所有患者知情并同意本次研究。对照组男41例,女19例,年龄23-71岁,平均年龄为(47.0±6.5)岁;骨折原因:交通事故24例,高空跌落15例,重物砸伤8例,其他13例;骨折部位:胸椎31例,腰椎骨折29例。观察组男40例,女20例,年龄22-73岁,平均年龄为(47.5±7.0)岁;骨折原因:交通事故23例,高空跌落14例,重物砸伤9例,其他14例;骨折部位:胸椎29例,腰椎骨折31例。2组一般资料可比(P＞0.05)。(1)纳入标准:通过影像学检查确诊且存在手术指征者;存在神经根受损以及脊柱不稳定情况;获得医院伦理委员会批准。(2)排除标准:手术耐受性差;骨质疏松较为严重;存在多椎体压缩性骨折;脊柱畸形;存在陈旧性骨折;免疫或血液系统存在疾患;身体重要器官存在功能障碍;存在精神病史;存在神经功能损害;过敏体质者。

2 方法:对照组实施常规手术,观察组实施经皮椎弓根钉微创手术。对照组:术前CT扫描骨折部位并标记,全麻处理,俯卧位,于胸髋部放软垫;术中X线确定骨折部位,消毒皮肤,于脊柱后侧正中位置切口,以骨折脊柱为中心,逐层切开皮肤并将皮下组织分离,使骨折部位充分暴露;于骨折两端分别植入椎弓根钉,撑开复位后固定,冲洗、缝合伤口,放置引流管,术后抗感染治疗。观察组:术前准备、麻醉方式同对照组;术中X线确定骨折部位并标记,经皮椎弓根钉钉点,按钉点行切口约1.5cm;定位导针插入后依次放置扩张管,固定通道管;C臂X线机直视下拧入椎弓根钉,复位骨折并用固定棒固定;冲洗、缝合切口,放置引流管,术后抗感染治疗。

3 观察指标:记录2组手术、住院时间、术中出血量及术后VAS评分,VAS评分应用视觉模拟评分量表。影像学观察记录2组术前后的椎体前缘高度、椎间隙高度、后凸Cobb角。临床效果对比:显效:无疼痛,可正常活动、工作,行动能力恢复正常;有效:轻微疼痛,活动、工作能力基本恢复;无效:未达上述标准或治疗后患者仍无法自主活动。有效率=(显效+有效)/总例数×100%。观察2组的并发症发生率,指标包含肺部感染、下肢深静脉血栓、椎间隙感染。观察2组的人体功能性障碍情况和胸腰椎功能障碍情况椎功能障碍情况。其中通过JOA评分(日本骨科协会评估治疗分数)评估患者功能性障碍情况,分值0-29分,分数越低代表功能障碍越明显。通过ODI(Oswestry功能障碍指数评分表)评估患者的胸腰椎功能障碍情况,分值0-50分,分数越高代表障碍指数越高。观察2组的生活质量。随访半年观察2组治疗前后的生活质量,依据SF-36量表自制我院的生活质量评估量表,其主要包含4个方面:即躯体疼痛、精神状态、社会功能、生理功能,每个方面的分值均为0-100分,分数与生活质量之间有正相关性。

4 统计学方法:数据应用SPSS18.0分析,计数资料行(%)x2表示检验,计量资料行(±s)t检测表示,P＜0.05提示有统计学意义。

5 结果

5.1 2组患者的手术指标对比:与对照组比,观察组手术、住院时间短,术中出血量、术后VAS评分低(P＜0.05),见表1。

表1 2组患者的手术指标对比(±s,n=60)

表1 2组患者的手术指标对比(±s,n=60)

组别 手术时间(min)术中出血量(ml)术后VAS评分(分)住院天数(d)对照组60.58±6.45 155.94±15.22 4.84±0.58 14.85±2.07观察组41.67±5.14 78.94±10.52 3.07±0.37 8.01±1.14 t 19.067 21.154 18.956 20.662 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

5.2 2组患者的3项指标对比:治疗前2组的椎体前缘高度、后凸Cobb角、椎间隙高度之间对比,差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后2组的椎体前缘高度、椎间隙高度均大于治疗前、Cobb角小于治疗前,且治疗后与对照组比,观察组椎体前缘高度、椎间隙高度更大,后凸Cobb角更小(P＜0.05),见表2。

表2 2组患者的3项指标对比(±s,n=60)

表2 2组患者的3项指标对比(±s,n=60)

组别 椎体前缘高度(%) 后凸Cobb角(°) 椎间隙高度(mm)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 50.94±8.62 84.13±9.14 14.52±3.03 8.25±2.07 5.12±0.86 8.56±1.74观察组 51.02±9.12 95.34±10.06 14.56±3.17 5.93±1.14 5.13±0.89 10.52±2.67 t 1.803 19.782 1.278 21.284 1.672 20.834 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

5.3 2组患者的治疗效果对比:对照组显效22例,有效26例,无效12例,有效率48例(80.0%);观察组显效31例,有效25例,无效4例,有效率56例(93.3%);与对照组比,观察组有效率高(P＜0.05)。

5.4 2组患者的并发症发生率对比:观察组并发症总发生率为6.67%,对照组总发生率为25.00%,2组相比差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者的并发症发生率对比(n,%,n=60)

5.5 2组患者的JOA、ODI评分对比:治疗前2组的JOA评分、ODI评分对比差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后2组的JOA评分均高于治疗前,ODI评分低于治疗前,且观察组治疗后JOA评分比对照组高,ODI评分比对照组低(P＜0.05),见表4。

表4 2组患者的JOA、ODI评分对比(±s,分,n=60)

表4 2组患者的JOA、ODI评分对比(±s,分,n=60)

组别 JOA ODI治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组7.24±1.24 10.84±1.7625.45±3.3413.36±3.11观察组7.26±1.23 16.41±1.8525.41±3.25 7.01±0.37 t 1.702 18.671 1.167 18.173 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

5.6 2组患者的生活质量对比:治疗前2组的生活质量评分对比差异无统计学意义,治疗半年后2组的躯体疼痛、精神状态、社会功能、生理功能评分均高于治疗前,且观察组高于对照组(P＜0.05),见表5。

表5 2组患者的生活质量对比(±s,n=60)

表5 2组患者的生活质量对比(±s,n=60)

组别 躯体疼痛 精神状态 社会功能 生理功能治疗前 治疗半年后 治疗前 治疗半年后 治疗前 治疗半年后 治疗前 治疗半年后对照组59.14±4.01 70.03±5.54 60.13±3.48 72.81±5.01 60.01±4.20 70.23±4.71 59.03±3.84 71.21±4.52观察组58.13±4.10 86.03±5.74 60.03±3.72 88.13±6.82 60.13±4.52 89.74±5.23 58.01±3.74 89.72±5.51 t 1.032 16.127 1.331 16.031 1.124 15.367 1.109 14.321 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

讨论

脊柱骨折常发生于胸腰段,多因外力或暴力导致,多发于青壮年男性或老年人,是常见的一种骨科创伤,在全身各部分骨折中其占比约为5%-7%之间;近几年,随着交通业、建筑业的发展,脊柱骨折的发生呈现出上升趋势,骨折后不仅会产生巨大的生理性痛疼,且会损伤神经功能,导致临床恢复慢、治愈难度大,严重的会导致截瘫,甚至危及患者的生命,此类患者的治疗方案一直是临床研究中的热点课题[4]。脊柱骨折患者的骨折轻重、部位以及程度不同的症状也存在差异,通常主要特征为畸形、疼痛和活动受限,如果患者合并存在神经或脊髓损伤也会出现不同程度的运动、感觉障碍,如果治疗措施不当或未及时给与患者有效的治疗均会增加脊柱畸形的发生率,影响患者的预后,降低其生活质量。

针对此类患者最有效的治疗方式为手术治疗,以往临床多用常规内固定术治疗,虽然可以提高患者术后的脊柱稳定性,矫正骨折的脊柱,但在术中需要大面积剥离多裂肌,长时间的牵拉肌肉组织会造成其功能损伤,不仅会增加术中出血量,且术后容易出现肌纤维水肿、瘢痕甚至是神经根坏死等症状,严重影响患者的康复[5]。临床中有研究指出,常规手术中组织暴露在空气中的时间较长,会增加感染的发生,整体效果并不是很理想。因此虽然其可以有效提高患者的脊柱稳定性,矫正脊柱骨折,但因创伤大、手术步骤繁杂、术后并发症多等因素在临床中应用受限。近年来随着微创技术的发展,经皮椎弓根钉微创手术逐渐成熟,其在骨科治疗中发挥着重要临床价值。经皮椎弓根钉微创手术是利用微创方式将椎弓根钉经皮置入深层肌肉,复位骨折后借助固定棒实现固定[6]。经皮椎弓根钉微创手术在实际操作中可以通过透视技术,明确患者的具体骨折部位,之后引导椎弓根钉的置入,手术切口较小的同时可以减轻患者的疼痛情况。虽然相对来讲在手术时间方面和常规手术之间差距不大,但两者的治疗效果相似,且经皮椎弓根钉微创手术术中的出血量少,无需输血治疗,降低发生感染的概率的同时有利于患者的早日恢复。另外依据透视技术可以有效对受损位置进行观察,加强对脊神经和其他关节的保护。本次研究结果显示:与对照组比,观察组手术、住院时间短,术中出血量、术后VAS评分低(P＜0.05),表明脊柱骨折患者应用经皮椎弓根钉微创治疗可以有效降低术中出血量,缩短康复周期的同时降低疼痛感。分析原因是经皮椎弓根钉微创手术的切口更小,因此不会损伤患者的关节脊神经,外加其可以通过C臂机的透视功能观察脊柱伤处,准确定位的同时有利于手术时间的缩短,同时还可以降低患者的疼痛程度,避免感染等风险的发生。而常规手术术中会长时间的牵拉挤压肌肉,因此术后患者的肌肉功能降低,容易出现腰背部疼痛情况。结果显示:术后与对照组比,观察组椎体前缘高度、椎间隙高度大,后凸Cobb角小(P＜0.05),与对照组比,观察组有效率高(P＜0.05);提示经皮椎弓根钉微创手术治疗脊柱骨折的临床价值较高,可以提高治疗效果,改善患者的椎体前缘高度、椎间隙高度以及后凸Cobb角。分析其具有以下优势:(1)术中在C臂X线机透视下可明确脊柱骨折的位置、程度等,在其引导下能够准确置入椎弓根钉,减少对周围其他脊神经或关节造成的损伤,利于术后的康复[7]。(2)切口微小,手术时间短,不需要组织大面积、长时间暴露于空气中;同时术中无需大面积剥离肌肉组织,出血量较低,无需输血治疗,可有效降低感染的发生[8]。(3)可降低对骨折部位血供的影响,进而利于内环境的稳定,符合现在手术的发展方向。(4)术后疼痛程度低,利于康复训练的早期实施,加快受损组织的修复。(5)术中可以直接到达患者的病变节段,手术视野清晰的同时可以简化手术流程,缩短手术时长;固定牢固,可以降低发生并发症的概率。结果显示:观察组并发症总发生率比对照组低(P＜0.05),表明脊柱骨折患者应用经皮椎弓根钉微创手术治疗可以降低发生并发症的概率。分析原因是相较于常规手术,经皮椎弓根钉微创手术在实际操作中可以通过C臂机对脊柱骨折情况进行明确,并可以对椎弓根钉的置入起到引导作用,且手术切口小,可以有效降低2次损伤软组织的概率,降低疼痛和并发症发生率的同时有利于患者的康复;另外因术中出血少,可以避免手术导致的并发症的发生,因此术后患者的并发症少[9]。结果显示:观察组治疗后JOA评分比对照组高,ODI评分比对照组低(P＜0.05),表明脊柱骨折患者应用经皮椎弓根钉微创手术治疗可以有效降低发生功能障碍的概率,对患者后期的恢复以及生活质量的提高有积极作用。结果还显示:观察组治疗半年后的躯体疼痛、精神状态、社会功能、生理功能评分均高于对照组(P＜0.05),表明经皮椎弓根钉微创手术的应用可以有效提高脊柱骨折患者治疗后的生活质量。分析原因是相较于常规手术,经皮椎弓根钉微创手术可以通过透视机明确骨折位置及相邻组织的情况,术中不会破坏脊椎附件的其他组织器官,减轻了对节段动静脉后支、脊神经后支以及椎旁肌的损伤,有效改善患者疼痛程度的同时最大程度降低手术给患者的伤害,有利于患者的康复;另外其可以提高治疗效果,降低发生并发症的概率,有利于患者尽早融入到正常的生活、工作中,因此对患者治疗后的生活质量的提高有积极作用[10]。实际操作中需要注意以下几点:(1)应保证临床医师具备丰富的操作经验,以此明确患者是否存在经皮椎弓根钉适应证(例如没有明显的后柱损伤情况、没有伴随神经损伤情况、为中重度前中柱损伤),同时能完全掌握脊柱解剖结构,全面评估、分析患者的机体状况,以此规避手术风险,提高治疗效果,针对合并神经损伤、骨折合并明显脱位、陈旧骨折合并严重后凸畸形的患者不适合应用经皮椎弓根钉微创手术治疗;(2)手术中需要准确置入椎弓根钉,需要通过透视仪器明确患者的骨折位置和切口位置,因为手术切口小,手术中无法有效调节空间,因此必须保证切口位置的精准性,以此保证椎弓根钉的准确置入;(3)术后需要指导患者尽早下床活动,指导其进行适当的锻炼。如果患者骨折情况较为严重,需要通过支具保护患者的脊柱,以此避免患者活动中影响脊柱的固定效果;(4)为保证手术效果,提高手术操作的有效性、顺利性,术前可以针对性的给予患者心理疏导,告知手术的注意事项和操作流程,术后加强巡视,以此提高治疗效果[11]。

综上所述,脊柱骨折治疗中,应用经皮椎弓根钉微创手术效果理想,可以有效降低患者的术中出血量,缩短康复周期的同时降低疼痛程度,同时还可以改善患者的椎体前缘高度、后凸Cobb角以及椎间隙高度,提高治疗效果的同时降低并发症的发生率,有利于患者生活质量的提高,值得临床推广应用。