李煜 林苏华 杨利娟

左束支阻滞(left bundle branch block,LBBB)通常发生于器质性心脏病患者,在普通人群中的患病率为0.1%～0.8%[1]。随着年龄的增大,LBBB的发生率升高:50岁时约0.5%,80岁时上升至5%;合并心力衰竭也会导致LBBB的发生率升高[2]。常规心电图显示为LBBB时,其病变可以发生在左束支主干、希氏束等不同部位,也就是说,相同的心电图图形可能是不同部位发生阻滞的结果。此外,室内阻滞也可以出现类似LBBB的图形,这种情况被称为假性LBBB。2011年STRAUSS等[3]制定了真性LBBB的诊断标准。近年来的研究发现,真性LBBB患者Ⅰ、V5、V6导联心电图存在两种不同形态,据此可进一步分为非协调性LBBB和协调性LBBB[4]。

心率变异性(heart rate variability,HRV)是指逐次心动周期的差异性变化,其本质上反映了体液、神经等因素对机体的调节作用,是反映心血管事件的有效参考指标。目前临床上HRV的分析方法主要有非线性分析法和线性分析法(包括频域分析法和时域分析法)。时域分析法因理论成熟、指标意义明确等优势而在临床广泛应用。HRV时域分析指标主要有SDNN(24 h内正常心动周期的标准差)、SDANN(24 h内每5 min平均正常心动周期的标准差)、ASDNN(24 h内每5 min正常心动周期标准差的平均值)等。SDNN主要反映了机体24 h的HRV,即反映了整体的交感神经和迷走神经张力;SDANN及ASDNN反映了交感神经张力的变化,其数值降低表明交感神经张力增加。通过24 h动态心电图监测可获取受检者的HRV指标,进而分析有关心脏自主神经系统、压力状态等方面的信息。由于LBBB与心血管疾病的进展、预后等有着密切的联系,因此本研究利用24 h动态心电图对非协调性和协调性LBBB患者的HRV相关指标(SDNN、SDANN、ASDNN)进行对比,分析交感神经的变化情况,探讨两组LBBB患者的HRV特点和发生心血管事件的风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2021年10月在我院诊断为LBBB的患者112例作为研究对象,其中男48例、女64例,平均年龄(59.0±12.3)岁。在112例患者中,非协调性LBBB患者80例(非协调组),协调性LBBB患者32例(协调组)。筛选的患者均已排除长期卧床、昏迷等无法自主活动者。

1.2 诊断标准

LBBB的诊断采用STRAUSS等[3]提出的标准,即排除非特异性室内阻滞后,还需符合以下条件:①V1、V2导联呈QS或rS型;②QRS间期时限,男性＞140 ms、女性＞130 ms;③Ⅰ、V1、V2、V5、V6、aVL导联中至少两个导联QRS波群出现切迹;④Ⅰ、V5、V6、aVL导联出现增宽粗钝或切迹的R波。再根据T波与QRS波的方向,进一步将LBBB分成非协调性与协调性:在Ⅰ、V5、V6导联中,若有两个以上导联的QRS主波与T波方向相反,则为非协调性LBBB;若两个以上导联的QRS主波与T波方向相同,且T波为正向或双向,则为协调性LBBB。

1.3 数据采集

使用DMS-4A 12导联动态心电图记录仪(美国迪姆公司)对入选患者进行24 h随身记录,患者在记录期间可以正常生活及适当运动。记录时长达到24 h后拆除动态心电图记录仪,并由专业医师回放记录数据,然后通过DMS动态分析软件对相关数据进行分析诊断。

1.4 观察内容

排除非窦性心律后,把受检的LBBB患者分为非协调组与协调组,分别分析两组的HRV时域指标SDNN、SDANN和ASDNN(单位:ms)。根据SDNN数值范围判定HRV是否降低:以50 ms≤SDNN＜100 ms为HRV轻度降低;以SDNN＜50 ms为HRV显著降低[5]。

1.5 统计学分析

使用SPSS 19.0软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料以±s表示,组间比较采用t检验。计数资料以n(%)表示,采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心率变异性指标比较

统计分析两组的数值显示,与协调组比较,非协调组的HRV时域指标(SDNN、SDANN、ASDNN)的数值均明显下降,且差异有统计学意义(P均＜0.05)。见表1。

表1 两组心率变异性指标比较 ±s,ms

表1 两组心率变异性指标比较 ±s,ms

组别 例数 SDNN SDANN ASDNN 协调组 32 108.2±15.0 96.0±14.3 54.4±9.0 非协调组80 97.1±15.8 86.7±18.1 48.1±6.9 t值 3.373 2.576 3.392 P值 0.001 0.011 ＜0.01

2.2 两组心率变异性降低发生率的比较

比较两组患者中SDNN＜100 ms的例数,其中协调组有6例(18.75%)、非协调组有36例(45.00%)。非协调组HRV降低的发生率较协调组显著增高(χ2=6.72,P＜0.05)。

3 讨论

LBBB是指各种原因导致的左束支传导的阻滞或延迟,一般可通过心电图诊断。LBBB会导致左心室收缩协调性丧失,继而引起左心室收缩功能下降,致使左心室侧壁面临较大压力;加之左心室进行了大量的无效收缩,造成心肌灌注不足,最终引起左心室扩大。LBBB时右心室的激动先于左心室,导致了左、右心室的电活动和机械活动不同步,长此以往可造成不良的预后。SUMNER等[6]研究发现,LBBB可作为心力衰竭、猝死、心血管死亡等的独立预测因子。

根据左束支传导功能是否完全阻断,将LBBB分为真性LBBB和假性LBBB。当发生左心室室内阻滞,或左束支传导延缓且明显慢于右束支时,左束支传导功能尚存,心电图仍呈类似LBBB图形,这种称为假性LBBB;而当左束支传导功能完全阻断时,为真性LBBB。有研究表明,真性LBBB患者比假性LBBB患者左心室的电-机械活动的同步性更差,血流动力学受影响更显著,所以准确诊断并及时区分出真性LBBB,对于患者的治疗和预后等非常重要[7]。目前,临床上对于LBBB的诊断大多采用的是美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学院基金会(ACCF)和美国心律学会(HRS)2009年提出的标准,但该标准无法区分真假性LBBB。其实区分真假性LBBB的金标准是腔内电生理检查,它可以检测左束支传导功能是否完全阻断。但该检查因有创、费用高等原因尚未在临床广泛应用。2011年STRAUSS等[3]发现真性LBBB的QRS波时限更长,且部分导联有切迹或顿挫,遂在2009年的诊断标准基础上提出了更严格的定义,用来对真性LBBB进行鉴别诊断。该标准敏感性高,在目前所有诊断标准中是相对较好的[7]。根据心电图Ⅰ、V5、V6导联中两个以上的导联QRS波与T波是反向或同向,进一步将真性LBBB分成非协调性与协调性LBBB。KHALIL等[4]的研究显示,非协调性LBBB病例比协调性LBBB病例多见,且临床预后较差,病情也更严重。原因可能与非协调性LBBB患者的年龄较大、LVEF较低、肾功能较差、神经递质激素(如肾素、去甲肾上腺素等)水平较高等因素有关。

HRV反映了在窦性节律下,机体的心率发生周期性快慢变化的现象。HRV的高低体现了自主神经系统的调节情况。心脏电活动的稳定需要体液、交感及副交感神经之间保持动态平衡。当自主神经对心脏的调节能力下降时,迷走神经对心脏的调控作用就会减弱,心脏电活动的不稳定性增加,心室颤动阈值降低,易发生心血管事件。一般来说,HRV的降低代表机体的应激反应降低,其心血管功能更差。低HRV提示迷走神经张力降低或交感神经张力增高,引起心率加速,容易引起血流动力学紊乱。心率加快时,心肌的收缩力增强,心脏负荷加重,继而使心肌的耗氧量增加,最终促使心血管事件的发生,如心力衰竭、恶性心律失常、猝死等。例如,高血压、心力衰竭患者的HRV指标(如SDNN、SDANN等)降低,说明交感神经张力增高,迷走神经张力减低,提示患者的自主神经功能受损。现在很多研究均已证实,心血管相关疾病的死亡率与自主神经活动相关[8]。

本研究选取的LBBB病例中,非协调组的HRV时域指标SDNN、SDANN和ASDNN较协调组显著下降,而且非协调组的HRV降低发生率也显著增高(P＜0.05)。这说明非协调性LBBB患者较协调性LBBB患者的心脏自主神经调节能力降低更为明显,因此更容易发生心血管事件。其他研究结果也显示,非协调性LBBB患者比协调性LBBB患者更易出现心力衰竭,且死亡率也更高[9]。国内有研究发现,非协调性和协调性LBBB患者都存在不同程度的舒张功能下降,但非协调性LBBB患者的射血分数明显更低[10]。因此,临床医生要更加重视非协调性LBBB患者的后期风险,及时诊疗与随访,从而降低并发症及死亡率。