叶腾腾 (河池市第三人民医院心血管内科，广西 河池 547000)

慢性心力衰竭(CHF)是心血管疾病的终末期表现，也是心血管疾病患者死亡的主要原因[1]。随着我国人口老龄化不断加剧，老年人CHF发病率也日益增加[2]。流行病学调查研究显示，65～74岁和>75岁人群的CHF发病率分别为2.6%、4.1%，CHF已成为全球化的公共卫生问题[3]。肾功能不全是CHF的常见并发症之一，合并肾功能不全的CHF患者通常预后更差，且缺乏切实、有效的治疗方案[4]。《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2018)》首次推荐使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)治疗心力衰竭(I类推荐)，循证医学证据表明该类药物可减少因心力衰竭住院和心血管死亡的风险[5]。沙库巴曲缬沙坦钠是ARNI的代表药物，2017年于我国获批上市，但其用于治疗CHF合并肾功能不全的临床研究较少，其是否会加重肾功能恶化不得而知。本研究旨在对比沙库巴曲缬沙坦钠与培哚普利治疗老年CHF合并肾功能不全的临床效果，分析其对患者肾功能的影响，为临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2019年6月～2021年6月我院收治的104例CHF合并肾功能不全患者。纳入标准：①年龄≥65岁；②符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]制定的CHF诊断标准；③纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级；④合并肾功能不全，肾小球滤过率(GFR)为15～59 ml/(min·1.73 m2)；⑤患者知情同意，且临床资料完整。排除标准：①原发性肾脏病，或系统性红斑狼疮、糖尿病等引起的肾功能不全；②低血压(收缩压<90 mmHg)；③合并恶性心律失常、扩张性心肌病、心脏瓣膜病变、心肌炎等；④肝功能不全；⑤难以纠正的电解质紊乱；⑥血流动力学不稳定。按随机数字表法将患者分为两组，即沙库巴曲缬沙坦钠组、培哚普利组，每组52例。沙库巴曲缬沙坦钠组中男31例，女21例；平均年龄(71.89±3.32)岁；NYHA心功能分级：Ⅲ级47例，Ⅳ级5例；心力衰竭病因：高血压10例，冠心病31例，其他病因11例。培哚普利组中男28例，女24例；平均年龄(72.15±3.57)岁；NYHA心功能分级：Ⅲ级48例，Ⅳ级4例；心力衰竭病因：高血压9例，冠心病33例，其他病因10例。两组性别、年龄、NYHA心功能、心力衰竭病因对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法:患者均给予常规抗心力衰竭治疗，包括硝酸酯类药物、醛固酮受体拮抗剂(MRA)、β受体阻滞剂(β-RB)、利尿剂等。沙库巴曲缬沙坦钠组给予沙库巴曲缬沙坦钠片(生产厂家：Novartis Fharma S.p.A；国药准字：J20190002；规格：100 mg/片)口服，收缩压≤100 mmHg者服药50 mg/次、2次/d；收缩压>100 mmHg者服药100 mg/次、2次/d，待其耐受后，逐步增加剂量至目标剂量(200 mg/次、2次/d)，连续用药24 w。培哚普利组接受培哚普利叔丁胺片[生产厂家：施维雅(天津)制药有限公司；国药准字：H20034053；规格：2 mg/片]口服治疗，起始剂量为4 mg/d，逐渐增至最大剂量8 mg/d，连续用药24 w。

1.3观察指标：①心功能指标比较:使用超声心动图检测患者治疗前、后的左心室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)。②肾功能指标：采集患者血样，使用生化分析仪测定治疗前、后的血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平。③血清学指标：采集患者血样，使用生化分析仪测定治疗前、后的血清白细胞介素-6(IL-6)、脑利钠肽前体(NT-proBNP)水平。④临床治疗效果：显效：症状体征基本消失，NYHA分级较治疗前提高≥2级；有效：症状体征有所好转，NYHA分级较治疗前提高≥1级；无效：症状体征无改善，NYHA分级无变化甚至恶化。

2 结果

2.1两组患者治疗前后心功能指标：治疗前，两组LVEF、LVEDD比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组LVEF较治疗前明显增高，LVEDD较治疗前明显降低且沙库巴曲缬沙坦钠组LVEF高于培哚普利组，LVEDD低于培哚普利组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后LVEF及LVEDD比较

2.2两组患者治疗前、后肾功能指标比较：治疗前，两组Scr、BUN比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组Scr、BUN较治疗前明显降低，且沙库巴曲缬沙坦钠组Scr、BUN低于培哚普利组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后Scr及BUN比较

2.3两组患者治疗前后血清学指标比较：治疗前，两组IL-6、NT-proBNP比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组IL-6、NT-proBNP较治疗前明显降低，且沙库巴曲缬沙坦钠组IL-6、NT-proBNP低于培哚普利组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后IL-6及NT-proBNP比较

2.4两组患者临床治疗效果比较:沙库巴曲缬沙坦钠组治疗总有效率高于培哚普利组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者临床治疗效果比较[n(%),n=52]

3 讨论

肾功能不全是CHF的常见并发症，心肌受损使得心脏泵血功能减弱，心排出量减少，肾脏血流也随之减少，从而导致不同程度的肾功能损害，进一步加重CHF患者容量负荷[6]。合并肾功能不全的CHF患者病情复杂，往往存在抗利尿抵抗、洋地黄类药物中毒、ARB或ACEI无法使用等状况[7]。研究表明，CHF患者发生肾功能不全的比例高达29.7%，而合并肾功能不全又是导致CHF预后不良的独立危险因素[8]。因此，探寻并优化CHF合并肾功能不全的治疗方案具有积极的临床意义。

沙库巴曲缬沙坦钠是脑啡肽酶抑制剂(沙库巴曲)和血管紧张素II受体阻滞剂(缬沙坦)的复合制剂，具有扩张血管、降血压、抑制心肌肥大及心肌纤维化等作用，并可通过抑制血管紧张素释放降低体内醛固酮水平，从而改善心力衰竭症状[9]。PARADIGM-HF试验表明，采用沙库巴曲缬沙坦钠治疗CHF可使心力衰竭住院及心血管死亡等主要复合终点风险降低20%，其中心脏性猝死亦降低20%[10]。LVEF和LVEDD是评价心功能的重要指标，可反映患者心室重塑及左心收缩功能[11]。本研究结果显示，沙库巴曲缬沙坦钠组LVEF高于培哚普利组，LVEDD低于培哚普利组(P<0.05)，这表明，沙库巴曲缬沙坦钠能有效地改善CHF合并肾功能不全患者的左心室功能，其效果优于培哚普利。

一项针对射血分数降低CHF患者的大样本临床研究显示，相较于未合并肾功能不全者，沙库巴曲缬沙坦钠治疗可使得合并肾功能不全的心力衰竭患者更大获益，其因心血管疾病死亡和心力衰竭住院的风险降低更为明显[12]。本研究中，沙库巴曲缬沙坦钠组治疗后的Scr、BUN均低于培哚普利组，表明沙库巴曲缬沙坦钠对CHF患者肾功能具有一定保护作用。究其原因，沙库巴曲可抑制脑啡肽酶，减少Na+在近端肾小管和远端肾小管的重吸收，使得尿钠排泄和尿流量增加，进而调节管球反馈；而缬沙坦可抵消由于抑制脑啡肽酶而导致的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)；二者联合可协同发挥肾保护效应[13]。NT-proBNP是评估心功能的常用生物标志物，其高表达与左室容量负荷加大有关。研究表明，合并肾功能不全者的NT-proBNP水平升高更为明显，这与肾功能不全导致的NT-proBNP清除减慢有关[14]。本研究显示，沙库巴曲缬沙坦钠组NT-proBNP较培哚普利组显著降低。NT-proBNP的降低说明沙库巴曲缬沙坦钠可改善CHF患者肾脏排泄功能。IL-6是公认的炎性因子，IL-6过表达可引发机体炎性级联反应，导致心室重构；此外，IL-6还可促进氧化应激反应和ROS积聚，加剧肾功能损伤[15]。本研究显示，沙库巴曲缬沙坦钠组IL-6、NT-proBNP均显著低于培哚普利组，提示沙库巴曲缬沙坦钠可抑制炎性反应，而这可能也是其改善CHF合并肾功能不全患者心肾功能的主要机制之一。

综上所述，沙库巴曲缬沙坦钠治疗CHF合并肾功能不全的效果优于培哚普利，可改善老年患者心肾功能，减轻炎性反应水平。