李晓茵 蔡 骅 叶晖蓉 王慧灵 连小燕 陈盈盈 黄清清

解放军联勤保障部队第九一〇医院骨科，福建泉州 362000

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）主要进行化疗治疗，在规范的化疗下可有效延长其生存时间，但是预后情况仍不理想[1]。预期性悲伤是一种负面的情绪，恶性肿瘤患者普遍存在较高的预期性悲伤[2]。MM 患者得到确诊时，就开始出现预期性悲伤，一直持续到生命终期，若不及时干预可能会发展为病态悲伤，对治疗与预后不利[3]。应对方式是个体在面对应激事件时在行为、认知上的改变。研究证实，应对方式会影响预期性悲伤程度，从而影响生活质量[4]。心理弹性是人类的潜能之一，可减少心理压力、心理应激带来的负面影响。研究表明，心理弹性是预期性悲伤的影响因素[5]。可见，应对方式和心理弹性可能都对MM患者的预期性悲伤具有一定的影响作用。同时，心理弹性具有动态变化的特点，可受应对方式的影响。有研究显示，积极应对能减少应激事件造成的不良影响，保护心理弹性[6]。但是，目前MM 患者心理弹性、预期性悲伤、应对方式间影响机制尚不明确。因此，本研究通过分析心理弹性是MM 患者预期性悲伤与应对方式间中介中介效应，为降低MM 患者预期性悲伤提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年3 月至2021 年3 月解放军联勤保障部队第九一〇医院住院的100 例MM 患者作为研究对象，患者与家属均签署同意书。其中，男62 例，女38 例；年龄42～70 岁，平均（58.33±5.74）岁；免疫球蛋白分型：IgG 类54 例，IgA 类46 例；轻链类型：κ 链67 例，λ 链33 例；婚姻情况：已婚。纳入标准：①符合《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2017 年修订）》[7]中MM 诊断标准；②活检证实为MM；③晚期MM；④接受常规化疗治疗；⑤沟通、理解能力正常，能完成量表调查；⑥子女或配偶陪护。排除标准：①合并精神疾病或意识不清；②合并其他严重的疾病；③预计生存时间＜3 个月。本研究经医院医学伦理委员会审核通过（201903）。

1.2 研究方法

1.2.1 心理弹性评估方法 使用由肖楠等[8]翻译修订的心理弹性量表（Connor-Davidson resilience scale，CDRISC）评估，包括坚韧（13 个条目）、力量（8 个条目）及乐观（4 个条目）3 个维度，共25 个条目，采用0～4 分评分，总分0～100 分，CD-RISC 总分越高表示心理弹性越佳。评分等级划分标准：≤25 分为低水平，26～49 分为较低水平，50～74 分为中等水平，≥75 分为较高水平。该量表内部一致性信度为0.91，各维度Cronbach’s α 系数为0.60～0.88。

1.2.2 预期性悲伤评估方法 使用晚期癌症患者预期性悲伤量表（preparatory grief in advanced cancer patients scale，PGAC）[9]评估，包含自我意识（3 个条目）、疾病调整（2 个条目）、悲伤愤怒（12 个条目）、死亡态度（4 个条目）、宗教安慰（3 个条目）、躯体症状（3 个条目）和社会支持（3 个条目）7 个维度，共31 个条目，采用0～3 分计分法，总分0～93 分，总分越高表示个体经历的悲伤越多。评分划分标准：≤31 分低水平，32～62 分为中等水平，≥63 分为高水平。量表总体信度Cronbach’s α 系数为0.919。

1.2.3 应对方式评估方法 使用由解亚宁[10]编制的简易应对方式问卷（simple coping style questionnaire，SCSQ）评估，包括积极应对（1～12 条）和消极应对（13～20 条）2 个分量表，20 个条目，0～3 分计分法。量表Cronbach’s α 系数为0.89。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，采用Pearson 相关系数分析相关性。构建多元线性回归模型进行中介效应分析，使用SPSS-Amos 绘制结构方程。中介效应对总效应的贡献率：Effect M=ab/c。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MM 患者心理弹性、预期性悲伤、应对方式情况

纳入研究的100 例MM 患者CD-RISC、PGAC 评分处于中等水平。见表1。

表1 MM 患者心理弹性、预期性悲伤、应对方式情况

2.2 MM 患者心理弹性、预期性悲伤、应对方式的相关性

MM 患者CD-RISC 评分与积极应对呈正相关（r ＞0，P ＜0.05），与消极应对呈负相关（r ＜0，P ＜0.05）。MM 患者PGAC 评分与积极应对、CD-RISC 评分呈负相关（r ＜0，P ＜0.05），与消极应对呈正相关（r ＞0，P ＜0.05）。见表2。

表2 MM 患者心理弹性、预期性悲伤、应对方式的相关性

2.3 心理弹性在MM 患者预期性悲伤与积极应对间的中介效应分析

线性回归显示，心理弹性在MM 患者预期性悲伤与积极应对间的中介效应方程a、b、c、c’显著，为部分中介效应（P ＜0.05）。中介效应对总效应的贡献率为15.11%。见表3、图1。

图1 心理弹性在多发性骨髓瘤患者预期性悲伤与积极应对间中介效应结构方程图

表3 心理弹性在MM 患者预期性悲伤与积极应对间的中介效应分析

2.4 心理弹性在MM 患者预期性悲伤与消极应对间的中介效应分析

线性回归显示，心理弹性在MM 患者预期性悲伤与消极应对间的中介效应方程a、b、c、c’显著，为部分中介效应（P ＜0.05）。中介效应对总效应的贡献率为54.62%。见图2、表4。

图2 心理弹性在多发性骨髓瘤患者预期性悲伤与消极应对间中介效应的结构方程图

表4 心理弹性在MM 患者预期性悲伤与消极应对间的中介效应分析

3 讨论

MM 患者通常进行放化疗或造血干细胞移植治疗，患者在面对疾病和治疗时可能会产生恐惧、紧张、绝望等情绪，引起无法规避的悲伤情绪[11]。预期性悲伤主要是个体在死亡前体验到的情感，不仅与MM 患者心理状态有关，而且影响患者的生理情况和治疗效果[12]。因此，采取合理的措施及时干预预期性悲伤较为重要。

本研究中，MM 患者PGAC 评分处于中等水平。可能是由于MM 患者多为中老年，在家庭和社会中具有一定的地位，疾病治疗过程中感知到自身角色的缺失，加之伴随较大的经济负担，易引起预期性悲伤[13]。本研究发现，MM 患者预期性悲伤程度、应对方式与心理弹性均存在一定的关系，且验证中介效应显示，心理弹性在MM 患者应对方式对预期性悲伤的影响中发挥部分中介效应。趋向选择积极的应对方式的个体更趋向于积极主动面对困境、解决困难，善于寻求他人的帮助，可有效宣泄负面情绪，使内心的焦虑、抑郁得到缓解，减轻预期性悲伤[14]。趋向选择消极应对的患者由于逃避、自责等方式，可加大应激事件的负面影响，加重悲伤情绪[15]。研究表明，消极应对是晚期癌症患者预期性悲伤的主要影响因素,本研究与之相符[16]。

心理弹性与个体的自我调节、自我保护能力有关，在个体面对和适应创伤性事件的过程中是必要的[17]。心理弹性高的MM 患者相对更坚韧，面对疾病不易放弃治疗，能积极配合，不断稳定心理状态，从而减轻预期性悲伤[18-19]。而且，心理弹性高的患者乐观的品质相对突出，缓冲和减少疾病带来的影响，从而降低预期性悲伤程度[20]。研究表明，乳腺癌患者化疗期间预期性悲伤与心理弹性有关[21]。而随着时间的推移、环境的改变、事情的进展，个体的心理弹性水平会受到多种因素的影响而发生变化[22]。积极应对能使个体不断调整自身的心态，适应疾病带来的变化，利于保护心理弹性[23]。消极应对容易降低个体的信心，体验更多负性情绪，降低心理冲击的耐受性，从而影响心理弹性[24]。研究表明，应对方式是影响中年癌症患者心理弹性的重要因素,本研究与之相符[25]。因此，医护人员可通过心智觉知训练、正念减压等方式提升MM 患者的心理弹性水平，从而减轻预期性悲伤。

综上所述，心理弹性在MM 患者预期性悲伤与应对方式间发挥部分中介效应，临床应予以重视。