张 涵 段 霞 庞启英 毛艳丽 钟敏慧 于 婵 严小雪

1.同济大学附属第一妇婴保健院护理部，上海 201204；2.复旦大学附属华山医院神经内科，上海 200040；3.同济大学附属第十人民医院麻醉科，上海 200072

会阴裂伤指自然分娩时发生的软产道撕裂伤，分为Ⅰ至Ⅳ度[1]，是发生率较高的分娩并发症[2]，其发生率为53%～79%[3]，严重危害女性产后健康[4-6]。既往研究侧重探索会阴裂伤的风险因素，尚未形成完整的模型构建体系，且忽略了孕期因素的影响[7-9]。本研究聚焦孕期及产时会阴裂伤风险因素，构建列线图预测模型，为临床提供高效便捷的评估工具，以期降低会阴裂伤的发生率。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年12 月至2021 年9 月同济大学附属第一妇婴保健院932 名初产妇为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②单胎妊娠；③知情并自愿参与。排除标准：①剖宫产；②行会阴切开术。本研究经医院伦理委员会批准（KS21215）。746 名初产妇作为建模组构建模型，按照会阴是否发生裂伤将其分为裂伤组和未裂伤组；186 名初产妇对模型进行验证。

1.2 研究方法

本研究基于前期研究[10-11]，产前收集年龄、体重指数（body mass index，BMI）等一般资料及孕期资料。孕期体力活动水平采用国际体力活动量表（IPAQ-S-C）[12]评估，依据体力活动强度和总体力活动量分为低、中、高3 个等级。心理状态采用分娩恐惧量表[13]评估，无恐惧：16～27 分；轻度恐惧：28～39 分；中度恐惧：40～51 分；重度恐惧：52～64 分。产后查阅病史资料，包括产前会阴炎症、产前会阴水肿、妊娠合并症、可疑巨大儿、会阴弹性、会阴体长度、产妇配合程度、胎龄、助产方式、引产方式、分娩体位、各产程持续时间、出生体重、镇痛方式、助产士年资等。可疑巨大儿是综合宫高、腹围、胎先露、双顶径、头围、腹径、股骨长、B 超体重作出的产前诊断。会阴弹性在胎头拨露时依据插入会阴手指宽度、皮肤撑起状态、肤色、黏膜出血及撕裂情况评估[14]。产妇配合程度在分娩中依据产妇能否正确使用腹压、助产士能否有效为其进行会阴保护来评估[14]。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1 录入数据，SPSS 20.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；不符合正态分布的采用中位数（M）和四分间距（Q）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用例数表示，组间比较采用χ2检验。采用logistic 回归建模，R4.1.2 和rms 程序包绘制列线图模型，Hosmer-Lemeshow 拟合优度、校准曲线和受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价模型。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 初产妇会阴裂伤的单因素分析

746 名初产妇中会阴裂伤的发生率为67.83%（506/746）。裂伤组第一、第二和总产程时间长于未裂伤组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；裂伤组足月产、可疑巨大儿、硬膜外镇痛、就诊助产士门诊、胎儿窘迫和妊娠高血压占比高于未裂伤组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组会阴弹性、会阴体长度、产妇配合程度、助产士年资、引产方式、自由体位、分娩体位、分娩恐惧程度和孕期体力活动水平比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 初产妇会阴裂伤的单因素分析

2.2 初产妇会阴裂伤的多因素分析

将“2.1”中差异有统计学意义（P ＜0.05）的因素作为自变量，会阴是否发生裂伤为因变量，相关赋值信息见表2。多因素logistic 回归分析显示，胎龄、可疑巨大儿、第二产程时间、分娩恐惧程度、孕期体力活动水平、助产士年资是初产妇会阴裂伤的影响因素（P ＜0.05），见表3。

表2 变量名称及赋值

表3 初产妇会阴裂伤的多因素分析

2.3 列线图预测模型的构建

根据logistic 回归分析结果建立列线图模型，见图1。Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验显示建模组与验证组P 值分别为0.410 和0.462。建模组和验证组校准曲线和ROC 曲线见图2～3，ROC 曲线显示，建模组和验证组曲线下面积分别为0.822 和0.799。

图1 初产妇会阴裂伤风险列线图预测模型

图2 初产妇会阴裂伤风险列线图模型校准曲线

3 讨论

会阴裂伤是最常见的分娩并发症，会增加会阴疼痛、产后出血、伤口感染、性交困难、大小便失禁的风险[4-6]，严重影响产妇健康。本研究结果显示，会阴裂伤的发生率为67.83%，与国际报道一致[3]，略高于我国学者报道的63.6%[9]。

本研究结果显示，胎龄、可疑巨大儿、助产士年资、第二产程时间、分娩恐惧程度、孕期体力活动水平是初产妇会阴裂伤的影响因素。既往研究更关注出生体重，少有学者将产前胎儿体重相关指标纳入研究。Webb 等[15]模型纳入了可疑巨大儿，本研究结果与之一致。提示该指标可以作为产前的预测依据，较出生体重更具前瞻性。既往研究更关注产妇一般资料和产时因素，忽略了孕期因素的影响[7-9]。本研究纳入了孕期心理状态及体力活动水平，结果显示，两者对产妇会阴裂伤结局均产生影响。这可能是因为产妇对分娩过程和胎儿的担忧会增加分娩恐惧，而在分娩中丧失控制力，造成宫缩乏力，导致会阴裂伤等不良妊娠结局的发生[16]。高体力活动水平可以降低会阴裂伤风险，与施展宏等[17]的研究一致，适当的体育活动可以锻炼身体肌肉和柔韧性，有利于胎儿顺利通过产道，降低会阴裂伤的发生。

本研究构建的列线图模型建模组及验证组曲线下面积分别为0.822 和0.799，校准曲线接近于理想曲线，具有良好区分度及校准度，预测效能好。且对模型的可视化呈现，简化了评估过程，为会阴裂伤的风险预测提供便捷的评估工具。

综上所述，本研究纳入孕期因素，为会阴裂伤的预测、预防提供了新思路。模型纳入了胎龄、可疑巨大儿、助产士年资、第二产程时间、分娩恐惧程度、孕期体力活动水平6 个风险因素，经内外部验证后，模型具有良好的预测能力。但部分产妇最终因行剖宫产被剔除，样本量相对有限。未来应进一步开展多中心、大样本的前瞻性研究，优化模型。

图3 初产妇会阴裂伤风险列线图模型受试者操作特征曲线