胡云侠 林 娟 杨玲元▲

1.江苏省淮安市第一人民医院产科，江苏淮安 223301；2.江苏省淮安市第一人民医院放疗科，江苏淮安 223301

流行病学研究调查显示，近年来全球糖尿病患者急剧增加，其中育龄期妇女占较大的比例[1]。国内研究调查显示，妊娠糖尿病平均发病率可达6.6%，北方占5.1%，南方占7.2%[2]，对产妇及新生儿健康和生命安全造成威胁。妊娠糖尿病的治疗和控制是一个长期的过程，在此期间护理因素、患者对自身护理能力等均会影响血糖水平的稳定状态，导致母婴的不良妊娠结局[3]。品管圈模式多学科护理体系为新型护理模式，其结合营养科、产科等多科室共同参与患者的护理中，对维持病情的稳定，改善母婴的妊娠结局具有重要意义。本研究将品管圈模式下多学科护理体系应用在妊娠糖尿病患者中，并进行观察和分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年5 月至2021 年5 月江苏省淮安市第一人民医院治疗的妊娠糖尿病患者98 例进行研究，利用随机数字表法将其分为对照组和研究组，每组49 例。患者和家属签订知情同意书，经医院伦理委员会评估和批准。纳入标准：①临床症状评估，实验室空腹血糖检查符合《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》[4]相关诊断标准；②单胎妊娠；③孕期均规律产检，视听功能、沟通能力正常；④孕龄24～28 周；⑤血清白蛋白（albumin，ALB）35～50 g/L，营养状态正常。排除标准：①合并糖尿病其他并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病眼病；②双胎妊娠；③合并妊娠高血压，既往习惯流产、自然流产孕产史；④合并多囊卵巢综合征。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 护理方法

对照组实施常规护理指导。在患者实施检查确诊后，评估患者实际情况及胎儿发育状态，指导患者正确、良好的饮食习惯及饮食种类，嘱其根据机体状态强化运动训练。为其讲解妊娠糖尿病相关知识，嘱其定期正常产检或在血糖水平异常时及时就诊。观察组在对照组基础上实施品管圈模式下多学科护理。

（1）建立品管圈。建立品管圈活动小组，选取妇产科主任医师作为组长，选取妇产科护士长为副组长，选取产科、内分泌科医师、护士、营养师、运动康复师等6 名，所有成员工作年限均在5 年以上，均自愿参加研究。

（2）选定主题。小组成员通过头脑风暴列出工作中的问题，利用权重评估表法对各项问题进行评估，根据其圈能力、重要性、重视度及达成意见，并利用5-3-1 评分法对各问题进行计算，结果所得最高分为本研究主题。

（3）拟定活动计划。本研究活动自2018 年5 月至2021 年5 月，历时3 年。2018 年5 月选取确定活动主题、拟定活动计划；2018 年6 月至8 月现状研究、建立活动目标；2018 年9 月至12 月分析问题，制订活动对策，选取适合方案；2020 年1 月至10 月，实施方案，对效果进行评估和观察；2020 年11 月至2021 年2 月，制订标准书；2021 年3 月至5 月对实施方案进行讨论并改进。

（4）把握现状。小组成员根据5W1H 原则选取2018 年6 月妊娠糖尿病患者100 例，医护人员30 名进行调查研究，经鱼骨图研究结果显示，因饮食因素、机体因素、运动因素及胎儿因素素导致血糖水平异常状态患者发生率为10.8%，见图1。针对上述问题进行分析和评价，选取护理攻坚点10 个，最后进行整合，确定4 个攻坚点，即建立多学科护理相关团队。

图1 妊娠血糖异常原因分析

（5）制订目标。目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力。计算妊娠糖尿病异常情况发生率目标值。

（6）拟定方案，确定最佳方案并落实。小组成员根据系统图法对筛选的4 个攻坚点进行分析和评分，选取相应的护理对策。然后利用循证文献查询研究追究其中最佳方案，小组成员组织会议和查房，评估患者实际情况后进行汇报，进行病情讨论，制订多学科护理方案并实施。

（7）护理方案的实施。①产科：强化整个孕期糖尿病知识宣教，首先通过问卷调查患者对糖尿病相关知识的了解和掌握程度，实施针对性的知识讲解、指导及评估，直至患者能够完全掌握；密切观察并识别治疗过程中患者存在的潜在问题，如不良饮食习惯、长期卧床不活动、糖尿病并发症等，及时发现及时处理。②内分泌科：对患者24 h 血糖水平进行定时的监测，在调整饮食习惯、饮食种类1 周后，若患者未出现明显的饥饿情况，检测空腹血糖水平＞5.3 mmol/L，餐后血糖水平≥6.7 mmol/L，报告医师，遵医嘱应用胰岛素进行治疗，并制订个性化的胰岛素治疗方案。③营养科：建立饮食方案，并教会患者及家属学会食物换算方法及每日需要摄入的能量，维持机体正常营养状态，避免摄入过少导致营养不良，摄入过多导致体重增长过快；尽量符合患者饮食口味，保证摄入蛋白质、碳水化合物及脂肪比例各占55.0%、32.5%、12.5%。指导患者和家属记录饮食日志，以便定期调整营养方案和计划。④运动康复：体重指数＜25 kg/m2：可由产科护理人员实施针对性运动指导和宣教，根据患者日常喜爱的运动方式，如散步、游泳、瑜伽，告知患者运动中注意事项，定期监测胎儿情况即可。体重指数≥25 kg/m2：由康复师指导患者进行专业运动训练，首先评估患者整体情况后，制订运动计划，并实施针对性的运动知识指导，嘱患者运动中佩戴计步器，每周应进行3 次时间不少于1 h 的中等强度运动训练，并建立运动训练日志，嘱患者及家属及时填写。

1.3 评价指标

分别在护理前、护理4 周后评估下列指标：①自我护理能力。利用自我护理能力（exercise of self care agency，ESCA）量表进行评估。量表Cronbach’s α 系数为0.864，具有良好的信效度。量表共有4 个维度，包括自我概念、自我责任感、健康知识水平、自我护理技能等，条目43 个，采用4 级评分法，总分0～172 分。分数越高表示自我护理能力越好[11]。②血糖水平。空腹血糖：3.9～6.1 mmol/L；餐后2 h：＜7.8mmol/L[12]。③不良妊娠结局。包括妊娠高血压、羊水过少、胆汁淤积、胎膜早破、产后出血等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前、护理4 周后ESCA 量表各维度评分比较

护理前，两组ESCA 量表各维度评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；护理4 周后，两组ESCA 量表中各维度评分均高于护理前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组护理前、护理后ESCA 量表各维度评分比较（分，）

表2 两组护理前、护理后ESCA 量表各维度评分比较（分，）

注 t1、P1 为两组护理前比较；t2、P2 为两组护理后比较。ESCA：自我护理能力

2.2 两组护理前、护理4 周后血糖指标变化水平比较

护理前，两组血糖指标水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；护理4 周后，两组血糖水平均低于护理前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组护理前、护理4 周后血糖指标变化水平比较（mmol/L，）

表3 两组护理前、护理4 周后血糖指标变化水平比较（mmol/L，）

注 与本组护理前比较，aP ＜0.05

2.3 两组不良妊娠结局总发生率比较

研究组不良妊娠结局总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组不良妊娠结局总发生率比较[例（%）]

3 讨论

3.1 品管圈模式多学科护理提升患者自我护理能力

研究结果显示，护理4 周后，研究组ESCA 量表评分高于对照组，与杨飞飞等[13]研究结果一致。妊娠糖尿病本身为一种以血糖升高为指征的慢性疾病，多因孕妇在孕期摄入过多热量，缺乏运动而发生，显示大部分孕妇在孕期对自身护理能力处于低水平，无法约束自身不良饮食、行为习惯[14-15]。品管圈模式下多学科护理，通过建立品管圈护理小组、选定活动主题、拟定活动计划、把握现状、利用鱼骨图分析孕期血糖异常的因素，在制订相应的护理目标后，建立全面性、针对性的多学科护理实施方案，在营养师、医师、护理人员及康复护理师共同参与中，帮助患者维持良好饮食、运动习惯，通过对孕妇妊娠糖尿病知识评估和指导，强化其对疾病认知，建立正确态度，提升对疾病治疗和控制的依从性，缓解心理压力的同时，提升自我护理能力[16-17]。

3.2 品管圈模式下多学科护理维持血糖水平的稳定状态

血糖水平的异常状态是妊娠糖尿病主要临床体征表现，升高波动的血糖不仅会引发孕妇机体相关的并发症，且会影响胎儿的健康和生长发育情况，最终导致不良妊娠结局[18-19]。本研究结果显示，在实施品管圈模式下多学科护理后两组血糖水平均降低，研究组低于对照组。代晶等[20]研究结论证实，将多学科合作血糖管理措施应用在围手术期患者血糖控制中，可有效减少治疗中不良事件的发生，维持血糖水平的稳定状态。其原因为品管圈模式建立的多学科护理体系较全面，其针对孕妇实际情况，对其进行产科的宣教，使其能够认知病情状态对机体的影响，提高疾病治疗和护理配合，通过血糖水平监测及药物的有效控制，提高血糖治疗效果；通过饮食营养、针对性的运动指导，避免病情加重，维持血糖水平正常的同时，改善血糖异常情况[21-22]。

3.3 品管圈模式下多学科护理降低孕妇不良妊娠结局

邓芬等[23]研究显示，在孕妇孕期中合并基础疾病，会显著增加不良妊娠结局的发病率。而妊娠糖尿病不仅会增加妊娠合并症，且会增加巨大儿、低体重儿及早产儿的发生率。本研究结果显示，相比于对照组，研究组不良妊娠结局均降低。究其原因，多学科护理集合产科、内分泌科、营养科、运动康复科，各科室均能针对疾病病情、机体状态及心理状态等实施护理干预，通过血糖治疗和控制，改善病情状态；通过饮食和运动的指导保持机体良好的状态；通过心理疏导，改善不良心理状态，使孕妇能够在孕期及产程中保持良好躯体功能和心理功能，减少孕期不良事件发生的同时，改善妊娠结局[24-29]。

综上所述，妊娠糖尿病患者应用品管圈模式下多学科护理，可提升自我护理能力，控制血糖稳定水平，降低母婴不良妊娠结局的发生。