韦 晔 葛恒清 李开平

1.江苏省中西医结合医院针刀科，江苏南京 210046；2.南京中医药大学养生康复学院，江苏南京 210023

膝骨关节炎为关节退行性病变导致膝关节软骨磨损破坏，周围软组织受损[1]的一种疾病。其临床表现为关节肿大畸形，活动受限伴有疼痛。目前临床上症状严重者多行关节置换、半月板摘除等手术治疗[2]，多数患者仍采用如针灸、封闭、推拿、中药熏洗等保守疗法[3-5]。近年来对于该病的临床疗效多以关节疼痛、临床体征、关节液分析、炎性破坏因子等来评定，研究方向越来越多元化。然而就该病肿胀这一临床表现，研究的学者不是很多，关节肿胀可直接导致病灶局部受应力点增多，加快关节内部病理演变过程[6]。膝围为评定膝关节外部肿胀的直观数据，其可以反映关节周围肌肉的厚度变化，肌骨超声可以观察到膝关节滑膜厚度、关节腔内积液量[7]，可作为膝关节内部肿胀的客观数据。本研究采用针刀治疗和细银质针相结合的治疗方法，配合膝围、滑膜的数据变化，结合疼痛功能评分，为该病临床的疗效评估提供另一种诊疗思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至12 月于江苏省中西医结合医院针刀科门诊就诊并符合纳入标准的患者40 例。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各20 例。其中观察组中男11 例，女9 例；年龄23～57 岁，平均（42.08±1.07）岁；平均病程（4.13±0.97）个月。对照组男8 例，女12 例；年龄20～60 岁，平均（43.50±1.06）岁；平均病程（4.70±1.22）个月。两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[8]拟定，寒湿阻滞证：膝部冷痛，沉重，畏凉肢冷，苔白滑，脉沉细。瘀血阻滞证：膝部刺痛，固定不移，舌紫，苔白，脉弦。西医诊断标准参照《中华中医药学会骨伤临床指南》[9]拟定。①症状：膝关节肿胀、疼痛、局部怕冷和运动障碍。②体征：晨起僵硬，下蹲困难，上下楼梯痛，膝关节局部压痛明显。③影像检查：膝关节韧带半月板损伤，滑膜增厚，关节囊积液，骨赘形成，可见游离籽骨。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：膝部疼痛为冷痛或刺痛，肿胀，功能明显受限。排除标准：①具有针刀、细银质针禁忌证；②妊娠期妇女；③合并有严重原发性疾病；④精神类疾患。

1.4 治疗方法

①观察组患者取仰卧位，于膝部行针刀治疗（操作同对照组）结束并休息15 min 后保持原有体位行细银质针治疗。取患者髌上囊、内外侧副韧带起止点、膝眼为进针部位，标记笔定点，施术部位常规消毒3 遍。戴无菌手套，选用直径0.35 mm，长度5 cm 细银质针，沿标记点斜行进针，刺入膝关节3～4 cm 时，患者出现明显针感停止进针[10]。以无菌纱布交叉置于银针下方，连接银质针导热巡检仪（上海曙新科技开发有限公司，YRX-1A3 型），调节温度区间80～120℃，时间设定为30 min。治疗结束后，拔除银质针，敷料贴敷操作部位，每周1 次，4 次为1 个疗程。

②对照组患者取仰卧位，将膝部放于三角形木垫之上，使膝关节呈现屈曲位，在膝部周围选取5～6 个病灶点标记定位，常规消毒3 遍。膝部洞巾覆盖，戴无菌手套，使用0.9%生理盐水3 ml+0.1%利多卡因1 ml混合液进行局部浸润麻醉，使用华佗牌3 号0.8 型针刀，进针方向垂直于膝关节纵轴，与皮肤成30°进针，扫散逐层剥离；解除病灶硬结后出针。止血消毒，敷料敷于操作部位。每周1 次，4 次为1 个疗程。伴有关节囊肿胀，可用针刀将相应关节囊作行“十”或“Z”形切开[11]。

1.5 观察指标

1.5.1 奎森功能演算指数、VAS 评分 采用治疗前后奎森功能演算指数、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评定患者治疗前后的疼痛程度、功能改善情况。奎森功能演算指数参照奎森功能演算指数量表[12]，该量表包括膝关节疼痛或不适评分（0～8 分，包括晨起、夜间静息状态、站立状态出现不适）、行走长度评分（0～8 分），特定动作评分（0～8 分，上下楼梯、深蹲）。分值越高表示病情越重。VAS 评分标准[13]，0 分为无痛，1～3 分为略有痛感，4～6 分为疼痛介于轻重疼痛之间，7～9 分为疼痛程度很重，10 分为疼痛剧烈。

1.5.2 膝围、滑膜度 医者于治疗前后测量记录患者膝围，方法如下：患者取坐位，测量者将卷尺放于髌骨前缘中点，上下各4 cm，分别测量髌骨上、中、下一周的围度，取平均值[14]。使用美国索诺森肌骨超声进行诊断，患者仰卧位，充分暴露出膝关节，于膝关节表面均匀涂抹耦合剂，选择直接探查法，探查区域为膝关节滑膜，详细探查回声、滑膜情况。测量治疗前后膝关节滑膜厚度。

1.5.3 临床疗效判定标准 治愈：无疼痛，关节功能正常。显效：疼痛偶作，关节功能稍异常。有效：疼痛减轻，关节功能改善，可伴有晨僵。无效：临床症状无变化[15]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验。等级资料使用Cochran-Armitage 趋势检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后奎森功能演算指数、VAS 评分比较

治疗前，两组Lequesne 指数、VAS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组Lequesne指数、VAS 评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后奎森功能演算指数、VAS 评分比较（分，）

表1 两组治疗前后奎森功能演算指数、VAS 评分比较（分，）

注 VAS：视觉模拟评分法

2.2 两组治疗前后膝围、滑膜厚度比较

治疗前，两组膝围、滑膜厚度比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组膝围、滑膜厚度均较治疗前降低且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后膝围、滑膜厚度比较（）

表2 两组治疗前后膝围、滑膜厚度比较（）

2.3 两组临床疗效比较

观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

膝骨关节炎为临床高发疾病，目前其发病机制尚不明确，主流观点认为与关节液中炎症因子、肿瘤因子侵蚀关节软骨，造成骨破坏同时影响骨代谢[16-17]，从而产生膝关节疼痛及功能障碍。肿胀与关节液分泌增多，关节滑膜增厚密切相关。同时膝关节周围软组织因为受力改变出现损伤，导致膝关节内部环境改变[18]，也是该病发病的重要原因。

滑膜增厚是肿胀的直接原因之一，有研究显示膝关节肿胀仅有20%左右是由于关节积液大量存积造成的[19]。该病在中医归于痹症的范畴。该病发病部位与肾经、膀胱经筋经的走行高度重合。两者从解剖角度来看，主要为膝关节内外侧副韧带、支持带、冠状韧带、滑膜等软组织。

银质针针具粗，治疗面积密集，虽效果明显却易残留术后斑痕，患者疼痛较剧。笔者使用近年改良的细银质针，其拥有创伤小，痛苦少的特点。细银质针可以减少膝关节内氧自由基的分泌。氧自由基与多种基质蛋白酶、坏死因子协同作用，抑制软骨细胞分裂得到，细胞死亡速度加快，基质蛋白多糖和胶原合成原料不足，加剧关节软骨破坏[20]。有学者发现超声下小鼠的膝部病损滑膜组织性质得到恢复，关节囊内积液明显减少[21]。提示银质针不单有热力传导、钝性分离作用，对组织细胞修复也有着正面作用。可热力传导为片状分布，不能精准作用到病损部位。

针刀通过对病灶组织松解剥离，通透减压调节机体的力学平衡。膝关节疾病多由于长期受力不当导致关节力平衡失调，软组织被动牵拉造成磨损，关节囊内压增高导致骨内压随之增高，刺激炎性坏死因子分泌，加速软骨破损、坏死，骨赘形成等一系列病理变化[22]。有学者发现针刀治疗可以明显改变膝关节动物模型的病理学改变，起到保护软骨、滑膜的作用[23]。这从根本上阻断了膝关节炎的病情进展。同时针刀可使纤维化组织向胶原蛋白性质转变，加速组织变态反应[24]。从而增加膝关节周围组织弹性，使得其稳定性更好。内环境改善，关节囊受压减少，滑膜厚度逐渐恢复到健康状态，关节平台四周拉力及应力实现对等。由于膝关节周围经络丰富，穴位较为密集，大量特定穴位均存在于肘膝关节上下，针刀治疗在松解剥离的同时，也起到激发经气，通调经络的作用。细银质针温经通络，吸收水肿，针刀指向精准，内外同调，两者结合可以膝关节内外环境尽快恢复到正常水平。

综上所述，针刀结合细银质针治疗膝骨关节炎效果确切，对于该病的量效评估多为医患主观评分为主，国内外过多关注关节疼痛及功能障碍，对于关节肿胀鲜有报道。笔者通过肌骨超声直接观察关节滑膜治疗前后的变化，为膝关节疗效评估提供了一个新的方向。有学者发现关节滑膜的厚度与关节及骨内压力呈正相关，与炎症介质数量亦呈正相关[25-26]。同时有文献报道治疗后膝部周径变细者，疾病反复率较关节肿大者低[27]。细银质针及针刀均为较新的临床技术，两者各有所长，相互补充提高了临床疗效。将现有技术进行合理整合往往可以起到意想不到的效果。