刘 娜 孙银娣 姜小凡 相 洁 王宝辉 梁浩浩 陈颖璞 李亚峰

1.西安交通大学附属红会医院康复医院疼痛病区，陕西西安 710054；2.陕西省人民医院中医科，陕西西安 710068；3.西安交通大学附属红会医院康复医院关节病区，陕西西安 710054

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨科最常见的疼痛类疾病，具有高发病率与高致残率，严重影响中老年人的日常生活[1]。退行性膝关节炎的主要临床特征为长期慢性疼痛、肿胀、活动障碍、甚至出现关节畸形[2]。该病与肥胖、生活习惯、工作姿势等有关[3]。目前并没有根治的办法，采用药物治疗可缓解临床症状，但可能对一部分患者无效。疾病进展患者膝关节会出现关节畸形，造成活动障碍，则需要接受膝关节置换术，但术后患者的关节功能恢复存在众多问题，患者对其满意度不高[4]。保守治疗在患者漫长的病程中占有重要地位。鉴于目前保守治疗以中西医结合治疗为主。尤其在止痛方面，中医治疗包括针灸、小针刀、手法等，西医治疗包括药物及声光电等物理因子治疗和运动治疗。体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）是一种机械波，具有声学、光学、力学特性，目前在肌骨疼痛领域应用非常广泛，且被证明疗效显著[5-6]。加之ESWT 在治疗剂量、治疗压力、冲击次数、频率等方面便于量化，也是临床非常好的科研工具。故本研究采用ESWT 作为对照进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

80 例KOA 患者均来自西安市红会医院康复医院2020 年10 月至2021 年10 月门诊患者。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各40 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①年龄＜80 岁；②符合美国风湿学院2012 年版膝骨关节炎诊断标准[7]：膝关节疼痛；膝关节屈伸活动时，有骨摩擦音；关节晨僵时间≤30 min；膝关节X 线片或MRI 可见关节间隙变窄，骨赘形成或骨髓水肿/关节腔积液。中医诊断标准[8]采用痹症的中医症状分类：主症均有膝关节疼痛，关节活动受限。其他症状根据寒热痰瘀等分别为风寒湿痹：遇寒剧，得热缓，舌淡，苔薄白或腻，脉弦紧或缓濡。风湿热痹：痛处不定游走，局部灼热红肿，遇冷则舒，舌红，苔黄或腻，脉滑数或浮数。寒热错杂：或关节灼热肿胀，怕风恶寒，或关节冷痛，手心发热，口干，舌红苔白，脉弦或紧或数。痰瘀痹阻：疼痛性质为刺痛固定，皮肤紫暗、肿胀，按之硬，或关节僵硬变形，舌紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。气血虚痹：酸痛，时轻时重，或气候变化，疲劳时加剧，体重减轻，神疲乏力，舌淡苔薄，脉微弱。

排除标准：①在入组前6 个月内膝关节有创治疗；②继发于创伤、类风湿性关节炎、炎症性疾病和血友病的骨性关节炎；③具有外科关节置换或任何其他外科治疗适应证；④活动性和全身炎症性共病；⑤存在心脏、肾和肝衰竭；⑥入组前6 个月内使用剂量超过10 mg/d 的皮质类固醇；⑦有精神障碍。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 选用瑞士Swiss Dolor Clast Classic 气压弹道式体外冲击波治疗仪，采用15 mm放射头。患者保持仰卧位，下肢外展中立位，医生用拇指在股四头肌群（股直肌、股内收肌、股外侧肌）髂胫束按压寻找感受肌肉僵硬条索和压痛点，并标记。涂抹耦合剂后，对痛点进行治疗，每个痛点冲击500 次左右。冲击能量为1.0～2.5 Bar，频率采用8～15 Hz，单个膝关节冲击次数为4 000 次，治疗中根据患者的耐受程度，对能量、频率进行调整，以患者有轻度痛感为度。治疗频率为每周2 次，1 个疗程4 周，治疗1 个疗程后进行结果统计分析。

1.3.2 观察组 在对照组基础上，采用小针刀针刺股内收肌群，包括耻骨肌（耻骨肌肌腹中部，阴廉穴周围），长短收肌（大腿内侧中段，足五里穴周围），股薄肌（大腿内侧中段，箕门穴周围），大收肌（大腿内侧前中段，阴包及血海穴周围），半腱肌（大腿内侧中部偏下，殷门穴内侧周围），半膜肌（大腿内侧偏下，曲泉穴周围）触发点治疗。本研究使用针刀器具较传统针刀细，在外观上与普通针灸针差距不大，区别在于普通针灸针头为圆形尖锐，针刀为细小刀刃，更微创，针法与针灸治疗方法相同。用标记笔在皮肤上进行肌肉触发点定位标记，然后用安尔碘消毒标记处后，选用0.35 mm×75 mm 的金属管柄型针刀（型号LJ3575R，马鞍山邦德医疗器械有限公司）刺入已标记的相关肌肉群的疼痛触发点。左手轻触进针部位，快速进针，进针方向与肌肉走行垂直，进针深度待局部肌肉出现抽搐反应即可，可调针进针方向，继续提插穿刺直至局部无肌肉跳动，但也不必强求，以患者有感觉为度。加之进针是提插进针，调针针头方向时退出针头到皮下再调整方向，不会横断肌肉或血管，不必拘泥于刀口方向，每周治疗1 次，进针结束后，指导患者进行相应肌肉对牵伸练习，每次5 s，每块肌肉行3～5 次牵伸训练。针刀及牵伸共治疗4 次。

1.4 疗效标准

两组均在治疗前及治疗4 周后进行评价。

1.4.1 中医证候疗效判定 参考《中医病症诊断疗效标准》[9]，骨痹病的风寒湿痹、痰瘀痹阻证之疗效标准进行判定，分为4 个标准：治愈：膝关节无肿胀，无疼痛，活动不受限；显效：膝关节肿胀基本消除，除下蹲起立，上下楼梯时略有疼痛外，其他膝关节活动基本无疼痛；有效：膝关节虽仍有疼痛和肿胀，不能耐受长时间行走，但关节功能受限症状减轻；无效：膝关节疼痛、肿胀症状无明显减轻，甚至加重。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4.2 从疼痛、僵硬、日常生活难度等整体功能状态方面评估患者症状和功能改善情况 采用目前评估KOA 患者应用最广泛的工具西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Westenr Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）评分[10]量表。量表中关于疼痛到5 个问题，僵硬2 个问题，进行日常活动难度的关节功能问题有17 个，共24 个问题，其中每个问题采用视觉模拟评分法评价问卷问题，即每项0～10 分。按照24 个问题积分总和表示总指数积分，总分在0～240 分，分值越高，表示患者关节功能越差KOA 越严重。

1.4.3 采用Lysholm 膝关节评分量表对膝关节功能进行评价 该评价包含跛行、辅助支撑、交锁卡顿、不稳定、疼痛、肿胀等8 项内容，总分100 分，分数越低提示膝关节功能越差，反之提示膝关节功能越好[11]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后中医证候疗效比较

治疗后，观察组中医证候疗效优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗后中医证候疗效比较（例）

2.2 两组治疗前后WOAMAC 评分比较

治疗前，两组WOAMAC 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组WOAMAC 评分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后WOAMAC 评分比较（分，）

表3 两组治疗前后WOAMAC 评分比较（分，）

注 WOAMAC：西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数

2.3 两组治疗前后Lysholm 膝关节评分比较

治疗前，两组Lysholm 膝关节评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组Lysholm 膝关节评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后Lysholm 膝关节评分比较（分，）

表4 两组治疗前后Lysholm 膝关节评分比较（分，）

3 讨论

KOA 是骨科最常见的以疼痛为主诉的骨与关节疾病，保守治疗仍是此类疾病最主要的治疗方法。根据膝骨关节炎的症状特点[12]，《素问·痹论》中将其归属为“膝痹”和“风痹”范畴，认为“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。因肝藏血，血养筋，故肝主筋；肾藏精，生髓，故而认为其病位虽在膝，但亦与肝、肾密切相关。其病机为筋骨失养、肝肾亏损在先，故而气血闭阻不能畅行，难以充盈筋骨，致瘀血阻痹，经络痹阻，而形成痹证[13]。《济生方·痹》亦认为：痹症原因为体虚，腠理不固，易感受风寒湿气而成痹。另外，长期劳作虚损，或外邪侵入、外伤久积，也是KOA 的病因。祖国医学在膝痹的治疗方面使用传统药物和方法积累了丰富的经验，其中针灸是最常用的治疗膝关节疼痛的手段。大量研究显示针刺对于痹证疗效显著。其机制主要是通过腧穴调节气血，疏通经络。KOA 的发病与阳明经少阳经有很大的关系，很多研究脏腑辨证结合经络辨证，选取内外膝眼、阳陵泉、梁丘、足三里为主，阳明经的循行很大一部分经过膝关节的股四头肌，膝关节是否稳定与股四头肌有很大的关系，刺激阳明经穴在一定程度上松解了股四头肌周围的筋节点，重新调整膝关节周围的力线，保护膝关节[14]。但是人体稳态形成，需要内外/前后平衡，膝关节周围除了外侧肌肉，大腿内侧肌肉对膝关节建立生物力学平衡亦发挥很重要作用。膝关节内侧疼痛的患者对于厥阴少阴经的治疗，一直没有得到重视。目前也有很多临床研究针对针刺膝关节内侧肌肉，发现刺激股内收肌后对维持膝关节稳定性、缓解疼痛和预防进一步损伤具有重要意义[15-16]。另外，足厥阴肝经急脉，阴廉，曲泉，阴包，足少阴肾经大腿内侧循行阿是穴，对膝关节气血调节也占有重要地位。本研究发现，股内侧肌触发点配合外侧穴位治疗，因诸穴共奏祛风通络、养血和营、疏肝补肾之效，达到气血流通、合营止痛的目的[17]，明显提高膝关节疼痛的治疗效果，对膝关节症状缓解也较单纯处理大腿外侧肌肉具有明显效果。

有研究发现，针灸腧穴与肌筋膜触发点存在相互对应，二者重叠率达到70%以上。经络分布与肌筋膜疼痛感传路线完全或基本一致的占76%，另外14%属于部分一致，提示两者之间存在密切的解剖学位置关系[18-19]。另外，在疼痛疾病治疗方面，临床治疗中的刺激点相似性达到95%以上，且肌筋膜触发点属于针灸穴位的子集，触发点与传统针刺部位具有密切相关性[20]。而且，肌筋膜触发点治疗疾病属于针灸治疗疾病中的筋经病范畴，两者治疗疾病机制形异而理通，都是通过针刺，达到松解肌纤维结节，解除局部结节、痉挛组织，改善局部组织缺血、缺氧状态，达到通则不痛的治疗目的[18]。

现代研究发现，KOA 会导致胫股关节对线不良，生物力学的改变及肌肉弱化等，运动模式在关节炎早期即改变，进而随着疾病的进展，对生物力学产生不可逆的影响[21]，因此治疗中应充分重视恢复患者生物力学平衡。因疼痛和关节活动障碍，很多KOA 患者存在肌肉废用性萎缩，尤以股内侧肌首发[22]。由于股内侧肌参与整个伸膝过程，而且股内侧肌是膝关节伸直最后10°～15°时的主要动力肌，并维持膝关节“动力稳定”。故而当股内侧肌萎缩时，伸膝时使大腿产生肌群间收缩不协调，会造成髌骨内外侧应力的不平衡，关节可能出现超移动极限运动，增加软骨负荷，导致和加重膝关节损伤[23]。另外，研究提示良好的髋内收肌功能直接影响髋关节动态稳定性，从而影响到整个下肢的动态稳定性[24-25]。因此，更有针对性地加强股内侧肌的肌力，才能更好地改善由于膝关节的动力性不平衡而造成的下肢力学不稳定。

另外，股内侧也是下肢血管神经通行的部位。在内收肌的外侧缘与股内侧肌之间，有一条肌间隙，这条肌间隙穿过股动脉和股静脉，间歇变窄，也会影响血管通行。另外，有研究提示肌肉痉挛或萎缩与供血血管关系密切，血管出口流量缩减程度与肌肉的萎缩程度成正相关，血管与肌肉在康复过程中相互促进[26]。因此，针对股内侧肌的处理，可以帮助下肢血管流量增加，避免肌肉进一步萎缩，恢复膝关节内外侧动力稳定系统。本研究中WOMAC 量表从疼痛、僵硬和关节功能3 个方面评估发现，经过大腿内外侧肌肉处理后，患者膝关节炎症状和功能均有明显改善情况。观察组经治疗后，跛行、支撑、疼痛等Lysholm 膝关节评分项目均好转，提示膝关节功能明显改进，且优于对照组，提示观察组的疗效更优，患者膝关节各方面功能均得到更好的改善。

小针刀治疗可以通过“针”的刺激和“刀”的切割，缓解关节周围软组织痉挛，加快下肢循环，促进代谢，从而恢复膝关节内外动态平衡，从而达到改善KOA症状的目的[27]。另外，小针刀针身很细，刀刃很窄，对局部组织损伤很小，操作后利于患者快速恢复。小针刀的疗效已经过基础及临床的验证[28]，针刀松解可以调节肌肉的细胞蛋白的基因表达，抑制肌细胞的凋亡，针刀松解还可促进膝关节周围韧带的应力弹性的恢复，改善胶原的浓度，使软骨细胞胶原纤维破坏的程度减轻，缓解膝关节周围软组织的粘连，降低膝关节内压力。小针刀处理足三阴经穴位，针感明显，针刺后患者即刻自觉下肢酸困，第2 天后酸困感消失，自觉下肢轻松。

ESWT 是一种临床应用的有效治疗手段，安全无创。对肌肉骨骼疾病具有明显效果[29]。ESWT 通过三大效应即机械应力效应、压电效应和空化效应及对痛觉神经感受器的阻断作用等，能明显改善局部血液循环，减轻炎症反应，降低神经对疼痛的敏感性，减少或抑制疼痛信号的传递。本研究采用ESWT股外侧肌肉治疗，也能对膝关节炎疼痛患者有明显止痛作用。但是，由于大腿内侧股内侧肌周围血管丰富，属于ESWT 治疗禁忌部位，阻碍了冲击波治疗操作，使得本实验中对照组与观察组在疗效对比上有明显差异。

综上所述，本研究解剖学基础知识和中医理论结合，采用中西医结合的思路和治疗方法，观察期内使用针刀处理股内侧肌肉激痛点配合ESWT 处理股外侧肌肉，达到阴经与阳经同治，肝肾同补的效果，同时激活患者自身肌肉力量，达到下肢肌肉平衡，对KOA的缓解有着良好的临床效果，值得在临床中推广应用。