马诗敏 黄亚胜 杨 梅

杭州市中医院泌尿科，浙江杭州 310000

尿脓毒血症是病原体进入泌尿系统诱发的感染，其主要原因是病原微生物沿着血液、淋巴系统逆行引起的[1-2]。病情严重者可能造成机体重要脏器功能障碍，患者危重症、死亡率极高，在泌尿系各类梗阻患者中比较常见[3-4]。随着近些年临床医疗技术的不断发展，尿脓毒血症作为常见的并发症，其发生率和死亡率虽然得到了明显降低，但是死亡率仍然很高，可能达到30%～70%[5-6]。仍然有资料显示[7-8]，尿脓毒血症死亡率要远远高于心肌梗死等心血管疾病的死亡率，也是重症监护室中，非心源性疾病死亡的重要原因[9-10]。输尿管软镜下观察，采用钬激光碎石取石术应用在输尿管结石患者中，仍然是临床的重要方法，其在临床泌尿科得到了广泛应用，也受到了患者的认可，但是其手术后输尿管梗死的风险性也明显增多[11-12]。由于输尿管等泌尿系的梗阻很容易诱发患者出现脓毒血症，也说明钬激光碎石取石术也会出现尿脓毒血症，此类风险性在术后出现概率较高[13-14]。鉴于尿脓毒血症的高死亡率，早期对其影响因素预测和预防性干预，显得十分重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取杭州市中医院泌尿科2019 年2 月至2020 年3 月收治的400 例输尿管结石患者作为研究对象，依据是否并发尿脓毒血症分为两组，未发生组310 例，发生组90 例。纳入标准：①参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[15]中关于输尿管结石的诊断标准，同时影像学检查和临床诊疗，确诊为输尿管结石；②尿脓毒血症则是参照2001 年国际上通过的脓毒症诊断[16]中的新标准，结合临床特点和实验室检查指标进行确诊。排除标准：①既往有泌尿系等相关结石手术疾病史；②凝血功能障碍、血液系统疾病；③输尿管畸形或者合并有其他疾病；④合并恶性肿瘤或既往器官移植。两组患者均在知情同意下参与本研究，本研究经过杭州市中医院医学伦理委员会批准（HZZY20180506）。

1.2 手术方法

输尿管结石患者采用钬激光碎石术进行治疗。患者截石位全身麻醉，气管插管，输尿管镜放置于尿道口，逐步深入到膀胱内，导丝位于患侧的输尿管，以镜头抵近到输尿管的开口处，将镜头旋转180°，导管插入输尿管，适宜性旋转导管方向，保证手术视野清晰，输尿管镜推送到病变部位，取出结石。在通道内插入激光机，设定激光功率，击碎结石，等到结石碎屑直径＜2.0 mm，停止碎石，观察结石残留度，放置双J 管，留置导尿管。

1.3 观察指标

1.3.1 收集资料 收集患者性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、高血压、甘油三酯、高密度脂蛋白、空腹血糖、手术时间、结石数量、直径、血肌酐、尿素氮、C 反应蛋白、降钙素原水平。

1.3.2 标准判定 ①高血压：参照高血压诊断标准[17]结合临床实际测量结果，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg，即可以判定为高血压；②BMI：正常范围18.5～24.0 kg/m2，超重或肥胖为＞24.0 kg/m2[18]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。多因素采用多项logistic 回归分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、空腹血糖水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组年龄、性别、结石数量、结石直径、手术时间血肌酐、尿素氮、C 反应蛋白、降钙素原比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 尿脓毒血症影响因素的单因素分析

2.2 尿脓毒血症的多因素分析

患者多发结石、结石直径≥20 mm、血肌酐、尿素氮、C 反应蛋白、降钙素原均是输尿管软镜下钬激光碎石取石术术后并发尿脓毒血症的影响因素（P ＜0.05）。见表2。

表2 尿脓毒血症的多因素分析

3 讨论

脓毒血症是机体全身感染性疾病，容易造成全身炎症反应综合征，进而发展成为多器官功能障碍[19-20]。脓毒血症发病机制目前不是十分清楚，可以造成机体多个部位感染，尿脓毒血症主要由尿路感染引起[21-22]。病情严重患者，引起循环系统和重要脏器障碍，造成死亡，加强早期疾病风险评估，及时给予针对性干预和治疗具有重要意义[23-24]。

脓毒血症的病情变化和炎症反应呈现明显的正相关，如果脓毒血症出现很可能形成原因比较复杂，和不同种类的感染因素有相关性，对炎症反应细胞和巨噬细胞系统进行激活，从而释放出多种炎症因子，各类炎症因子在体内水平不断升高。C 反应蛋白属于人体常见的炎症指标，其水平升高时，预示着机体能受到细菌的感染或者侵袭，如果不能给予抗炎治疗，会造成病情严重[25-26]。降钙素原属于重要炎症指标，进而反映机体炎症反应的活跃度，如果机体局部有感染，降钙素原水平可能不会升高，但是如果病原菌感染较为严重，降钙素原水平可以快速升高。降钙素原可以介导不同类型炎症反应和感染性疾病发生。输尿管软镜下观察，通过钬激光碎石术治疗后，如果发生尿脓毒血症，可能和结石携带感染性病原体，侵入尿路黏膜和淋巴系统，同时手术属于创伤性行为，从而诱发病原菌侵入和繁殖，造成机体免疫功能降低，发生脓毒血症各类临床症状。患者多发结石、结石直径≥20 mm、血肌酐、尿素氮、C 反应蛋白、降钙素原均是输尿管软镜下钬激光碎石取石术术后并发尿脓毒血症的影响因素。分析上述结果原因，可能是因结石数量过多，且结石直径≥20 mm，造成钬激光碎石难度增加，同时碎石时间也延长，碎小的输尿管结石出现后，残留率也相应增多，增加了结石中细菌的繁殖量，感染的风险也进一步加重，影响了患者恢复水平，术后将结石排出体外过程中，可能造成尿路黏膜的损伤加重，进而导致尿路梗阻，造成尿脓毒血症发生。肾功能不全患者临床症状比较明显，容易累及各类脏器，诱发神经功能紊乱，胃肠道不良反应，尿路黏膜防御能力降低，各类细菌和相关毒素进入血液循环风险性加大，造成尿路感染发生。尿路感染进一步发展可能诱发尿浓度血症。因而肾功能不全可能会造成尿浓度血症的发生和发展。本研究中多数属于多发性结石，同时结石相对较大，在确定结石类型、性质后，制订相关手术计划，一些肾功能不全患者更要做好治疗前各类防治干预方法，同时还要提高手术操作质量，注意监测患者的生命体征和血流动力学指标。

综上所述，多发结石、结石直径≥20 mm、血肌酐、尿素氮、C 反应蛋白、降钙素原是术后并发尿脓毒血症的危险因素，应积极采取干预，对降低术后并发尿脓毒血症发生具有积极意义。