杨 柳 倪 维 彭 丽

1.湖北省中医院 湖北中医药大学附属医院 湖北省中医药研究院检验科，湖北武汉 430061；2.湖北省中医院 湖北中医药大学附属医院 湖北省中医药研究院输血科，湖北武汉 430061

随着环境、生活等因素的影响，膀胱癌的发病率呈逐年上升的趋势[1-2]。其中，有90%的膀胱癌会演变为移行尿路上皮细胞癌，其中70%～85%的移行尿路上皮细胞癌会发展为恶性程度较低的非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）[3]。研究显示[4]，接受经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）的高级别NMIBC患者中常发生术后尿路感染（urinary tract infections，UTI）。本研究拟通过回顾性分析TURBT 后UTI 患者，调查病原菌分布情况及其危险因素，旨在为临床制订合理的抗感染对策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011 年1 月至2020 年12 月湖北省中医院（以下简称“我院”）TURBT 治疗的NMIBC 患者318例，男158 例，女160 例；年龄42～87 岁，平均（61.69±12.94）岁；肿瘤位点：单发202 例，多发116 例；细胞分型：G1期164 例，G2期154 例；基础疾病：糖尿病136 例，高血压150 例，慢性支气管炎157 例；术中出血量50～250 ml；术后留置导尿管1～10 d；中医证型：脾肾亏虚126 例。本研究经医院伦理委员会通过（HBZY2021-C31-01），患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：首诊病理分期编组属于T1、Ta期。排除标准：①术前有感染性疾病或服用抗菌药物；②全腹见上尿路肿瘤和盆腔周围见异常肿大淋巴结；③心肝肾功能不全；④外院术后转入我院；⑤合并其他器官恶性肿瘤；⑥临床资料不全。

1.3 诊断标准

1.3.1 NMIBC 西医诊断 未在上皮内浸润性生长，抑或没有形成内翻性乳头状瘤及形成浸润性癌的一类膀胱恶性肿瘤，其中包括膀胱癌Ta期、T1期及Tis期（膀胱原位癌）[5-6]。

1.3.2 NMIBC 中医证型 ①脾肾亏虚：无痛血尿，颜色淡红，小便无力，面色吮白，腰酸膝软，可伴有耳鸣、头晕、目眩，疲惫乏力，大便溏烂，舌质淡，台白腻，脉沉细。②湿热下注：频繁血尿，或全程血尿，可伴有小腹拘急感、阵痛感，小便灼热疼痛，口干口苦，乏力，时有纳呆，舌红，苔黄腻或厚腻，脉滑数；③瘀毒蕴结：有血尿，小便中可见血块排出，或小便有腐烂臭味，尿线变细，甚至点滴而下，或尿道阻塞不通，排便困难，少腹坠胀不适，疼痛难忍，舌质瘀暗，舌底瘀点瘀斑，脉沉细，或涩；④气阴两虚：小便不爽，可伴尿痛，尿血色鲜红，乏力，腰部酸痛，五心烦热，形体消瘦，口干口苦，舌质嫩红，苔少，脉细数[7]。

1.2.3 UTI 诊断标准 出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，且尿液微生物或形态学异常[8]。

1.4 研究方法

1.4.1 调查方法 设计回顾性调查统计表，查阅2011 年1 月至2020 年12 月我院经TURBT 治疗的NMIBC患者临床资料，填写患者术后UTI 情况。

1.4.2 病原菌培养及鉴定 收集发生UTI 患者的中段尿、导管尿等标本，按照《全国临床检验操作规程》[5]分离培养出病原菌，剔除同一患者相同部位分离的重复菌株，并收集患者信息。

1.4.3 质量控制 采用大肠埃希菌ATCC25922、35218，铜绿假单胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黄色葡萄球菌ATCC25923，白色念珠菌ATCC9002作为质控菌株，购自国家卫生健康委员会临床检验中心。采用法国梅里埃公司生产的VITEK2 COMPACT全自动细菌鉴定药敏仪、重庆中元公司生产的EXS-3000 质谱仪进行病原菌的鉴定。

1.4 观察指标

统计NMIBC 患者术后UTI 发病率；对发生UTI 的NMIBC 患者的中段尿、导管尿等标本进行病原菌培养及鉴定；对NMIBC 患者术后发生尿路感染的危险因素进行单因素及多因素分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验。计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。多因素分析采用logistic 回归。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 318 例患者UTI 发病率

318 例TURBT 患者术后UTI 38 例为感染组，感染率为11.95%。未感染者280 例为未感染组。

2.2 病原菌分布

术后38 例UTI 患者共分离病原菌51 株，其中革兰阴性杆菌35 株，占68.63%；革兰氏阳性球菌13株，占25.49%；真菌3 株，占5.88%。革兰氏阴性菌构成比高于革兰氏阳性球菌和真菌，而菌种构成比居于首位的是大肠埃希菌。见表1。

表1 术后UTI 病原菌分布及构成比

2.3 术后UTI 单因素分析

两组性别、细胞分型、慢性支气管炎、术中出血量、湿热下注、瘀毒蕴结、气阴两虚比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组年龄、肿瘤位点、糖尿病、高血压、术后留置导管、脾肾亏虚证型比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 术后尿路感染单因素分析（例）

2.4 术后UTI 多因素logistic 回归分析

引入二分类Logistic 回归模型中分析，年龄＜65 岁=0，年龄≥65=1；单发肿瘤位点=0，多发肿瘤位点=1；无糖尿病=0，有糖尿病=1；无高血压=0，有高血压=1；术后留置导尿管＜7 d=0，术后留置导尿管≥7 d=1；无脾肾亏虚证型=0，有脾肾亏虚证型=1。结果显示年龄≥65 岁、肿瘤位点多发、糖尿病、高血压、术后留置导管≥7 d、脾肾亏虚证型是术后UTI 的独立危险因素。见表3。

表3 术后UTI 多因素logistic 回归分析

3 讨论

刘桂玲等[9]观察到324 例经尿道膀胱肿瘤切除患者术后UTI 48 例，感染率达到14.81%。泌尿外科经手术治疗的患者由于免疫力下降、炎症反应等原因，术后易发生UTI，西医治疗方式首选抗菌药物行抗感染干预，但不合理、长期使用会加重尿路感染的危害[10]。祖国医学历经数千年的发展，在治疗各种原因造成的感染性疾病具有一定的效果，特别是耐药细菌性复杂尿路感染[11]。我院充分运用了祖国医学中医理论辩证的干预手段来防治UTI[11-14]，降低了我院经TURBT 患者术后UTI 感染率。

国内西医医院[15]、中医医院[16]研究均指出，TURBT患者术后UTI 病原菌主要以革兰氏阴性杆菌为主，其中尤以大肠埃希菌较为常见，这与我院的结果基本一致。由于大部分革兰氏阴性杆菌，特别是大肠埃希菌的菌毛能分泌大量的黏附素，此类黏附素易与上皮细胞表面的黏附素受体相结合，所以大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌能长期定居于上皮细胞较为丰富的尿路[17]。大肠埃希菌致病性的强弱与其毒力因子的表达有密切关系，而毒力因子的表达主要受控于环境pH值的变化[18]。Wada 等[19]调查发现，虽然尿液pH 值不是发生膀胱癌的独立危险因素，但膀胱癌患者往往伴有尿液pH 值的细微波动。基于以上因素，致病性大肠埃希菌易诱发TURBT 患者术后UTI。

在正常生理环境下，膀胱、尿道等泌尿系统是无菌的，但随着年龄增加、机能下降，人体会出现膀胱排空不全、免疫力减弱等现象，而膀胱侵入性操作易损伤尿路黏膜，进一步破坏尿路对于病原菌的屏障，引起病原菌繁殖[20]。多发肿瘤患者体内会存在许多肉眼不可辨认的微小病灶，若手术中微小病灶不能完全清除干净，遗漏肿瘤会继续生长，导致患者病情持续恶化、诱发感染[21]。长期高血压患者会发生心血管炎症、胰岛素抵抗等现象，继而诱发高血脂、高尿酸、高血糖[22]。严重糖尿病患者常伴有代谢功能紊乱，致使机体免疫力低下，易继发各种感染症状[23]。留置导管属于侵入性操作，会引起机体皮肤和尿路黏膜受损，留置时间过久会破坏机体抵御病原菌的屏障[24]。本研究显示，年龄≥65 岁、肿瘤位点多发、糖尿病、高血压、术后留置导管≥7 d 是术后UTI 的独立危险因素，这与国内报道[9,15]基本一致。既往研究[25]表明，消痔灵等中医药对于预防TURBT 患者术后复发和并发症有良好的效果，但尿路感染往往夹杂着虚、湿、热、瘀等致病因素，导致中医辩证难度较大。本研究发现，脾肾亏虚是我院所在地区TURBT 患者术后UTI 的主要证型，也是TURBT 术后UTI 的独立危险因素，此研究结果将为指导临床制订首选的祖国医学治疗方案提供重要参考。

由于本研究纳入患者数量偏少，后期还需要对感染病原菌分布及其危险因素实施多中心、大样本的研究确证。