赵嘉轩 高 静 伊丽努尔·阿德尔江 樊慧敏

新疆医科大学第五附属医院内分泌科，新疆乌鲁木齐 830011

糖尿病及其并发症是一类能够增加死亡风险的严重慢性疾病。据预测，2030 年将有5.78 亿人患有糖尿病，2045 年将增加51%（7 亿）[1]。随着糖尿病病程的延长，最终出现糖尿病并发症，较为常见的是糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）[2]。研究表明，一些标志物如非白蛋白尿可作为DKD 早期筛查指标的补充指标[3]，N-乙酰β-D 氨基葡萄糖苷酶是肾小管溶酶体损伤的标志[4]，足细胞及其相关分子有助于糖尿病肾脏损害早期诊断[5]，白脂素与DKD 早期相关[6]，肿瘤坏死因子受体1、肿瘤坏死因子受体2 能够预测DKD 的进程[7]。但是关于DKD 的诊断仍然缺乏特异性标志物。2012 年，Ussar 等[8]发现小鼠脂肪细胞可合成Glypican-4，并将其定义为脂肪因子。Glypican-4 是一种胰岛素增敏剂[9]，与体重指数（body mass index，BMI）、胰岛素抵抗相关。研究表明，胰岛素抵抗肥胖人群的Glypican-4 水平是年龄、性别和BMI 匹配的胰岛素敏感者的两倍[10]，且在肾功能不全患者中血清Glypican-4 因子水平较高[11]。故本研究探讨Glypican-4 因子对DKD 影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年9 月至2021 年4 月新疆医科大学第五附属医院（以下简称“我院”）内分泌科诊治的128 例肥胖2 型糖尿病患者。纳入标准：①2 型糖尿病；②年龄18～65 岁；③BMI≥28 kg/m2；④尿白蛋白肌酐比值（urine albumin-creatinine ratio，UACR）≥30 mg/g且估算肾小球滤过率（estimate glomerular filtration rate，eGFR）＜60 ml/（min·1.73m2）。排除标准：①eGFR 迅速下降；②尿白蛋白迅速增加或出现肾病综合征；③患原发性、继发性肾小球疾病或其他系统性疾病；④合并糖尿病酮症酸中毒。依据《中国糖尿病肾脏病防治临床指南》[12]将患者分为糖尿病组及DKD 组。本研究经我院医学伦理委员会审核通过（XYDWFYLSH-2022-001）。

1.2 研究方法

收集受试者姓名、性别、年龄、BMI、糖尿病病程等一般资料，采集外周静脉血检测空腹血糖（fasting blood-glucose，FBG）、餐后2 h 血糖（2 hour postprandial blood glucose，2hPG）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）、天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、eGFR、UACR、尿微量白蛋白（microalbuminuria，MAU）。采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验法定量测定Glypican-4 因子水平，试剂盒购于武汉云克隆科技股份有限公司检测中心（SEA998Hu）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；不符合正态分布的采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用logistic 回归分析。各指标与UACR、eGFR的相关性采用Spearman 相关系数。Glypican-4 因子对DKD 的诊断价值采用受试者操作特征曲线。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组性别、年龄、BMI、腰围、BUN、AST、ALT、HDL、TC、LDL、尿酸比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组高血压、病程、MAU、eGFR、UACR、Scr、TG、HBA1c、FBG、2hPG、Glypican-4 比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 肥胖2 型糖尿病患者合并DKD 的单因素及多因素分析

将“2.1”中差异有统计学意义（P ＜0.05）的变量为因变量[赋值：高血压（0=无，1=有），其余均为连续变量原值带入]，肥胖2 型糖尿病患者是否合并DKD为自变量（0=否，是=1）进行logistic 回归分析。结果显示，Glypican-4、FBG、2hPG、病程、高血压、TG 是肥胖2 型糖尿病患者合并DKD 的影响因素（OR ＞1，P ＜0.05）。见表2。

表2 肥胖2 型糖尿病患者合并DKD 的单因素及多因素分析

2.3 各指标与UACR、eGFR 的相关性分析

将“2.1”中差异有统计学意义（P ＜0.05）的变量与UACR、eGFR 进行相关性分析，结果显示，Glypican-4、HBA1c、FBG、2hPG、病程、高血压、TG 与UACR呈正相关（r ＞0，P ＜0.05），与eGFR 呈负相关（r ＜0，P ＜0.05）。见表3。

表3 各指标与UACR、eGFR 的相关性分析

2.4 Glypican-4 对肥胖2 型糖尿病患者合并DKD 的检验效能

Glypican-4 对肥胖2 型糖尿病患者合并DKD 的截断值为0.76 ng/ml，曲线下面积为0.693（95%CI：0.600～0.786），敏感度为69.0%，特异度 为65.7%。见图1。

图1 Glypican-4 对肥胖2 型糖尿病患者合并糖尿病肾脏疾病的受试者操作特征曲线

3 讨论

DKD 是发达国家终末期肾病的主要原因[13-14]，早期治疗可以延缓其发展[15]，DKD 累及全肾，可使肾小球、肾小管改变，出入球小动脉玻璃样变[16]，导致肾小球损伤、肾小管损伤、炎症反应和氧化应激[17]。研究显示，并发DKD 危险因素有年龄、高血糖、高血压、肥胖、病程、血脂异常[18-20]。

目前将UACR、eGFR 作为DKD 分期的诊断标准和评估指标。刘竞争等[21]发现，UACR 在人体内相对稳定，单次晨尿检测UACR 的方法更简单、快捷。eGFR 测量比GFR 方便，亦能反映肾功能。Wang 等[22]研究表明，UACR 与肾小管损伤的风险增加有关，尤其是在基线ACR＞63.10 mg/g 的2 型糖尿病患者。Cha等[11]评估了脂肪因子和各种代谢参数与微血管和大血管并发症的关系。严重肾功能不全患者血浆Glypican-4 水平较高，与eGFR 呈负相关，与UACR 呈正相关。本研究结果与其相符。

Glypican-4 与肥胖和胰岛素抵抗相关，被糖基化磷脂酰肌醇特异性磷脂酶D1（recombinant glycosylphosphatidylinositol specific phospholipase D1，GPLD1）在糖基化磷脂酰肌醇的锚定位点上切割，然后释放到细胞外环境中，发挥其作用[23]。血清GPLD1 水平随血糖变化[24]，血糖升高时，血清GPLD1 水平升高，会裂解更多的Glypican-4。刺激内皮细胞会使肥胖人群中脂肪细胞肥大增殖导致更多的游离脂肪酸和Glypican-4 释放，影响胰岛素-葡萄糖转运途径，导致胰岛素抵抗的发生[25]，高水平的Glypican-4 会不断损伤肾小管，导致肾间质纤维化，加之Glypican-4 产生的炎性作用导致DKD 发生。

Glypican-4 能够影响胰岛素信号通路，释放到细胞外环境中持续存在的慢性炎症反应导致胰岛素抵抗，持续存在的炎症反应损害内皮细胞，高血糖状态使得肾脏代谢葡萄糖增多，导致肾细胞葡萄糖转运体1活性增强，肾组织胰岛素受体数目、亲和力增加。Glypican-4、胰岛素样生长因子1 等相关损伤介质产生过多，使得更多的葡萄糖进入细胞内。多元醇途径活化，二酰甘油-蛋白激酶C 途径激活。肾小球毛细血管基底膜、系膜基质不断增宽，导致DKD 的形成。本研究对临床有指导意义，当检测肥胖2 型糖尿病患者Glypican-4 水平较高时，需要积极评估肾功能恶化的危险因素，调整用药剂量，及时干预，防止并发症的发生。

综上所述，血清Glypican-4 与UACR 呈正相关，与eGFR 呈负相关。Glypican-4 是DKD 的危险因素，对DKD 的诊断存在价值。