袁会娟 包义勇 潘新兰

安徽省宣城市中心医院手术麻醉科，安徽宣城 242000

剖宫产是一种经腹切开子宫取出胎儿的手术，已成为解决难产及许多产科综合征的重要手段。手术暴露、麻醉药物、输血输液、冲洗等多种因素的影响，极易发生围手术期低体温、寒战等并发症，不利于手术顺利进行及术后产妇康复[1-2]。体温保护是剖宫产手术室护理的重要内容，复合保温联合应用多种保温措施，能够保证患者手术过程中体温相对恒定[3]。如何选择既经济又安全的保温措施，以满足剖宫产手术保温要求，是产科医护工作共同关注的课题。本研究综合应用自制“暖宝宝”手术铺单、药物干预、预热输液及冲洗液等方法，分析其在剖宫产术中体温控制的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019 年6 月至2021 年5 月在安徽省宣城市中心医院拟行剖宫产产妇105 例为研究对象，年龄24～40 岁；孕龄37～41 周；体重60～83 kg；身高156～174 cm，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级[4]。采用随机数字表法将其分为对照组52 例、试验组53 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准（20190415）。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①均为单胎产妇；②有明确的手术指征，且行硬膜外麻醉剖宫产术；③ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；④入手术室前体温正常；⑤告知研究事项，产妇或家属均知情同意。排除标准：①合并妊娠高血压、贫血、代谢性疾病；②术中需要改变麻醉方式；③术中失血量＞500 ml，需要进行输血；④手术过程中出现休克需要抢救。

1.3 研究方法

1.3.1 基础护理 两组剖宫产术均由同一组手术医师完成。均给予常规手术室护理，如心理干预（焦虑、恐惧情绪的疏导）、健康教育（剖宫产知识、手术环境、手术医师）、手术护理（生命体征的监测、手术配合、并发症预防）等。

1.3.2 常规保温措施 对照组给予手术常规保温干预。①环境管理：将手术室温度控制在22～25℃，湿度控制在40%～60%；②术中管理：术中尽量减少裸露面积，将术中冲洗液、羊水引流进储液袋内，避免浸湿躯体带走部分热量。腹腔冲洗用加温37～38℃液体，输液用加温37～38℃输注。手术切口粘贴无菌手术膜；③复苏期管理：采用传统棉被保温，从患者颈部覆盖至双足。

1.3.3 复合保温干预 试验组应用手术室复合保温干预。①术前管理：控制手术室温度（22～25℃）、湿度（40%～60%）；手术开始前半小时应用Bair Hugger 动力充气型升温仪进行充气式加温，设置温度38～41℃，应用盖毯盖于患者双下肢，提高患者体表温度，减少热量散失。②术中管理：加盖自制“暖宝宝”手术铺单：先于保暖部位加盖一张手术铺单，根据产妇寒冷敏感部位（肩部、双臂、双下肢2/3 处），在另一张手术铺单上粘贴“暖宝宝”（撕开“暖宝宝”隔热纸），覆盖在第一层手术铺单上。给予药物干预，进入手术室后，静脉输注曲马多（德国格兰泰有限公司，批号：547B，规格2 ml∶100 mg）50 mg、盐酸格拉司琼（海南惠普森医药生物技术有限公司，批号：120201，规格1 mg/ml 1 支）3 mg。手术切口粘贴无菌手术膜，将术中冲洗液、羊水引流进储液袋内，避免浸湿躯体带走部分热量。输液加温装置预热至37～38℃；冲洗液经恒湿加热箱预温至37～38℃；纱布经40℃温盐水浸泡。使用湿热人工鼻，患者吸氧时采用湿化系统对气体进行加温加湿，保持呼吸道温度及湿度恒定。全程监测剖宫产产妇鼓膜体温（从入室时至手术结束）。③术后管理：整体采用传统棉被保温。采用红外线辐射加温切口周围皮肤。

1.4 观察指标

①体温：入室时（T0）、麻醉时（T1）、切皮时（T2）、胎儿娩出时（T3）、胎儿娩出10 min（T4）、胎儿娩出20 min（T5）、胎儿娩出30 min（T6）、手术结束时（T7），监测产妇鼓膜温度。②低体温、寒战：低体温指手术过程中鼓膜温度<36℃；寒战参照Wrench 分级[5]，1 级及以上均视为发现寒战。③热舒适度：参照文献[6]，采用0～100 分评分，0 分表示难以忍受的热，50 分表示热度适中，100 分表示难以忍受的冷。④术前、术后24 h时，分别抽取静脉血，经血凝仪（日本希森美康sysmex cs-2000i 全自动血凝分析仪，型号：CS-2000i）检测凝血四项：凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thrombin time，APTT，批号：557254）、凝血酶时间（thrombin time，TT，批号：47718）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB，批号：547541）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验，不同时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇不同时间点鼓膜温度比较

整体分析发现，不同时间、分组患者鼓膜温度不同，且时间、分组存在交互作用（P＜0.05）。进一步进行组内比较发现，T2～T7时，对照组产妇鼓膜温度均低于同组T0时（P＜0.05），T4～T7时，试验组产妇鼓膜温度低于同组T0时（P＜0.05）。组间比较发现，T0时两组产妇鼓膜温度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1～T7时，试验组产妇鼓膜体温均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组产妇不同时间点鼓膜温度比较（℃，）

表2 两组产妇不同时间点鼓膜温度比较（℃，）

注 与本组T0 时比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05

2.2 两组产妇热舒适度评分、低体温与寒战发生率比较

试验组产妇热舒适度评分低于对照组，低体温与寒战发生率低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表3 两组产妇热舒适度评分、低体温与寒战发生率比较

2.3 两组产妇术前术后凝血指标比较

术前，两组PT、APTT、TT、FIB 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，对照组PT、APTT、TT 值均高于术前（P＜0.05），FIB 低于术前（P＜0.05）。试验组术后PT、APTT、TT、FIB 值与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组PT、APTT、TT 值均低于对照组（P＜0.05），FIB 值高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组产妇术前术后凝血指标比较（）

表4 两组产妇术前术后凝血指标比较（）

注 t1、P1 为两组术前比较；t2、P2 为两组术后比较。PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；TT：凝血酶时间；FIB：纤维蛋白原

3 讨论

2008—2018 年，我国剖宫产率从28.8%增加至36.7%，远高于世界卫生组织的15%“警戒线”[7]。低体温是剖宫产术常见并发症，进入麻醉恢复室时发生率高达50%，也是诱发术后感染、寒战的主要原因，严重影响术后康复及生命安全[8-9]。剖宫产手术发生低体温因素很多：①手术室温度一般为22～25℃，对于术野暴露及麻醉患者是一个较低温度环境。②硬膜外麻醉所致血管扩张、造成机体散热速度加快；麻醉药物抑制作用导致体温调节阈值降低；产妇硬膜外麻醉阻滞区域相对扩大，增加了对环境温度的敏感性[10-11]。③剖宫产术需要暴露腹腔及脏器，会与手术室温度形成“冷稀释作用”，导致产妇热量散失[12]。同时器械操作、羊水流失、血液浸透也会导致术中体温下降[13]。④术中输入大量低温液体、使用室温冲洗液，更会导致术中体温进一步下降[14]。如何结合低体温形成诱发因素，寻找有效的保温措施，预防剖宫产术低体温发生，一直是产科医护人员关注的焦点。

维持手术室温度（22～25℃）是一个相对舒适的环境，但手术室温度过高，可能会造成手术切口细胞脱水，影响术后愈合[15]。同时手术室温度过高也会导致手术医师及护理人员的不适。因此无法从手术室温度提高这个途径控制术中低体温的发生[16]。充气式保温毯是预防术中低体温常用主动保温措施，但一般用于全身麻醉手术中，且成本较高、伴有一定的危险[17]。“暖宝宝”是时下较流行的绿色保暖工具，由铁、蛭石、活性炭、无机盐等组成一个原电池，根据铁氧化放热原理，借助微孔透氧技术，能够均衡、持久散热，具有保暖、理疗双重功能[18]。自制“暖宝宝”铺单为一个汉保洁包结构，既能保温，也能隔绝手术中血液与冲洗液污染。也有研究报道，“暖宝宝”热敷能够消除产妇紧张，缓解手术疼痛，改善盆腔血液循环，促进产后恢复[19]。

液体加温是围手术期注册护士协会强烈推荐的预防术中低体温的措施[20]。相关研究表明，手术中每输入1 个单位的库存血，可降低体温0.25℃[21]；大量使用室温冲洗液，将会导致冲洗部位温度降低10℃[22]。使用加温液体既能控制机体核心温度降低，也能通过循环系统传导，减少核心-外围热损失[23]。药物也是预防术中低体温的有效措施[24]。曲马多可通过作用于脊髓、蓝斑核等靶点，降低中枢神经体温阈值、阻断寒战反应[25]。格拉司琼可通过预防性镇吐，协同曲马多发挥拮抗术中体温下降的效果[26]。本研究中，联合应用自制“暖宝宝”手术铺单、药物干预、预热输液及冲洗液等复合保温措施，结果显示，不同时间、分组患者鼓膜温度不同，且时间、分组存在交互作用，差异均有统计学意义（P＜0.05）。试验组产妇T1～T7时鼓膜体温均高于对照组，提示复合保温有助于维持剖宫产产妇体温的相对稳定。

进一步分析提示，试验组T1～T3时体温与T0时比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且T4～T7时体温均降低＜0.5℃。对照组T0～T6时，最大体温降低为0.94℃。同时为了保证复合保温干预的有效性，选择能够反映人体核心温度的鼓膜温度（距离下丘脑体温调节中枢较近）[27]进行比较，从结果上分析，试验组术中低体温发生率低于对照组，这也是试验组寒战发生率低于对照组的主要原因。

机体的凝血机制是通过血管壁、血凝系统、抗凝系统、纤溶系统等来完成的。低温能够影响凝血过程，导致肝脏合成的纤维蛋白原减少，降低凝血酶的活性。本研究中，试验组手术前后的各凝血指标值无明显改变，而对照组术后的PT、APTT、TT、FIB 值均较术前发生了显著变化，提示复合保温干预手段有效缓解了低温对机体凝血动态平衡的影响，对凝血功能发挥了一定的保护作用。

本研究结果显示，复合保温应用于剖宫产手术室护理中，有助于维持产妇体温相对稳定，减少低体温与寒战的发生。同时认为，“暖宝宝”作为一个绿色环保且价格低廉的保暖工具，能够为剖宫产手术复合保温提供更多的选择[27]。需要指出的是，手术室复合保温方法很多，本研究只是选择“暖宝宝”手术铺单、药物干预、预热输液及冲洗液为复合保温方式，且研究对象均源自同一家医院，可能会造成结论的偏倚，需要后续扩大样本、开展多中心前瞻性研究进一步完善。