何彩玉 晏定燕 朱钰柱

杭州市西溪医院感染二科，浙江杭州 310023

医疗安全不良事件的发生与报告是近年来基层医院院内质控管理工作所关注的重点，以目前的临床护理实践和医院质量管理研究情况来看，临床工作中医疗安全不良事件的报告存在不及时、不认真、不精细的问题，相关医务人员对于不良事件的认知不足和不良事件报告机制的缺陷都在一定程度上导致各类不良事件的发生[1-3]。而相较于其他常规科室或医院，收治特定传染病的定点医院在医疗安全的管理、院内感染的防控及各类医疗安全不良事件的报告上则尤为重要[4-5]，而对于收治艾滋病患者的定点医院来说，此类特殊病患群体在生理、心理及经济上均存在不同程度的负担，患者本身不确定的风险与医疗管理的疏漏均会导致进不良事件的发生[6-7]，且国内少有开展对于此类特殊群体医疗安全不良事件的调查研究。由此，本研究从杭州市西溪医院（以下简称“我院”）艾滋病病房的院内直报网络出发，回顾分析艾滋病病房在一定时间内医疗安全不良事件的发生情况，分析事件原因并对院内防止此类不良事件的发生作出对策分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2021 年4 月我院艾滋病病房发生各类医疗安全不良事件的患者81 例，其中男58 例，女23 例；年龄21～74 岁，平均（45.68±9.33）岁。所有医疗安全不良事件均按照2018 年中国医院协会发布《医疗安全（不良）事件管理标准研究》[8]的团体标准进行选取，其中发生医疗安全不良事件为74 例（91.36%），医务人员职业暴露不良事件为7 例（8.64%）。

1.2 调查方法

由我院医疗质量管理领导小组牵头，联合具有较多医疗质量管理经验的专家与丰富临床治疗和护理经验的医护人员，根据院内医疗质量管理方案和《医疗安全（不良）事件管理标准研究》的团体标准对收集到的医疗安全不良事件报告书、讨论记录及处理结果进行分析总结。分析收集到的医疗安全不良事件的发生类别，并观察各类不良事件严重程度分布情况；从各类医疗安全不良事件的发生情况分析各类不良事件，包含药物不良反应事件、安全隐患事件、职业暴露事件及其他意外损害事件）的发生情况；同时分析发生原因并针对各类不良事件的发生原因分别制订预防对策。

2 结果

2.1 医疗安全不良事件的发生类别及严重程度

从事件类别来看，81 例医疗安全不良事件中主要为安全隐患事件和意外拔管事件等；从事件等级来看，Ⅳ级事件58 例（38.75%），Ⅲ级事件14 例（55.00%），Ⅱ级事件9 例（6.25%）。见表1。

表1 医疗安全不良事件的发生类别及严重程度（n=81）

2.2 医疗安全不良事件分析

2.2.1 安全隐患事件 27 例发生安全隐患事件中，18 例为患者跌倒，9 例为患者坠床。19 例发生在日间，8 例发生在夜间。从患者看护情况来看，14 例在发生跌倒、坠床事件后发现无人看护，其中13 例为看护有事外出；6 例为看护在床旁睡觉未发现患者已坠床。从患者合并基础疾病情况来看，11 例合并贫血，6 例合并中枢神经病变，2 例合并电解质紊乱。

2.2.2 意外拔管事件 25 例意外拔管事件中，15 例为中心静脉导管，1 例为经外周静脉穿刺中心静脉置管，6 例为腹腔引流管，2 例为胸腔引流管，1 例为腰大池引流管。20 例发生在夜间，5 例发生在日间。16例发生在置管后1～3 d，7 例发生在置管后4～7 d，2 例发生在置管7 d 后。

2.2.3 压力性损伤事件 13 例压力性损伤事件中，Ⅰ期压力性损伤共10 例，Ⅱ期压力性损伤共3 例。已出现压力性损伤的患者中，10 例合并感染性肺炎，3 例合并肾功能损伤，此类患者均需长时间卧床接受相关治疗。从患者的护理情况来看，现行护理方案未对长期卧床患者和术后患者进行特定的防压疮护理。

2.2.4 给药错误事件 9 例给药错误事件中，8 次发生在日间，1 次发生在夜间次。从发现时机来看，5 例用药前发现，4 例用药中发现，1 例用药后发现。从患者体征和反应来看，7 例无明显症状，2 例出现轻度不良反应。从给药流程的规范情况来看，9 例事件中护士均未严格按照给药流程对每次给药的药品数量、种类进行逐一核对。从给药监管的执行情况来看，9 例事件中共8 例事件的相关主治医师未对给药方案的执行情况进行审查，护士长及其他管理人员也未在给药前进行二次核查。

2.2.5 职业暴露事件 7 例职业暴露事件中，5 例为黏膜暴露，2 例为针刺伤。从事件当事人身份上看，7 例当事人均为院内护士；当事人年龄21～30 岁，执业年限均在3 年以内。在7 例职业暴露事件发生后，当事人均及时向院内不良事件处置小组进行报告并接受阻断治疗，治疗后无人被感染。

3 讨论

根据国内近年来的医疗服务安全质量相关的报道和研究显示，目前我国基层医疗机构对于医疗安全存在“不重视、少上报、轻处理”的问题[9-11]，且有研究认为，我国医疗服务机构对于医疗安全不良事件的上报率均显著低于其他国家[12]，出现这种原因一方面与医疗机构在医疗质量和医疗安全管理上的懈怠、医护人员对于医疗安全事故的认知误区有关；另一方面也与我国医疗安全意识的缺乏和医疗安全不良事件管理体系的漏洞有关，而医疗安全不良事件的上报与医疗质量的控制、医疗体系的改革等民生福祉工作均息息相关，以更加谨慎和严格的态度去正视基层医院医疗安全不良事件的发生也是未来改革的方向[13-14]。

而在众多基层医院中，较为特殊的传染病定点收治医院在医疗安全不良事件的管理问题上显得尤为重要，相较于普通综合性医院，传染病定点收治医院更容易出现职业暴露或是其他意外损害事件[15-16]，其医疗安全不良事件的管理也需要更严格的管控和更深入的分析，而艾滋病定点收治医院也因为患者群体的特殊性，在医疗安全不良事件的发生上需要进行特殊化的处理和研究[17-19]。

相关调查显示，艾滋病患者在首次确诊感染后均面临巨大的心理压力，治疗过程中易出现治疗依从性低、精神状态较差等情况；合并精神疾病或身体状况较差、合并其他基础疾病、特定的导管治疗舒适度较差，也会导致患者治疗依从性较低；此外，夜间查房次数有限，医护人员也未能在第一时间发现患者意外拔管的情况[20-24]。压力性损伤和给药错误的发生则更多地集中在院内质控管理的不足，与患者本身无关，管理制度的疏漏和执行人员的缺位是促成不良事件发生的重要成因，以此为分析进路，可从以下3 个方面对艾滋病病房的医疗安全不良事件进行预防：①高风险患者特化管控。针对年龄60 岁以上患者予以单独建档，结合全天多频次查床，增加夜间定时巡查次数至3 次，分别于夜间20:00、24:00、凌晨4:00 各进行1 次查床，重点观察导管留置情况，患者排泄状况及活动需求，并及时嘱咐患者家属或护工进行照看。②压力性创伤预防护理。针对需要长期卧床或近期接受长时间手术的患者进行独立的压力性创伤预防护理，增加患者病床被褥的更换次数，根据患者活动能力增加一定的下床活动次数，嘱咐家属或护工为患者进行一定的清洗护理，并保持病房内通风干燥。③给药流程定期核查监管。在强调现有给药流程监管制度的严格执行上加入每月不少于3 次的不定期核查，观察艾滋病病房中出现的各类给药错误事件及不规范情况，并对相关责任人予以严厉处分。

除去患者不良事件外，从职业暴露的情况分析可得：①当事人工作年限较短，对于职业暴露的风险和认知不足，在日常护理和清洁卫生工作中未能严格遵循操作流程，从而导致针刺伤的发生；②院内对职业暴露相关知识和操作流程的培训工作不到位，且缺乏有效的指导和监督；③部分患者由于精神状态或其他原因在接受治疗时对护理人员造成意外刺伤；其中最为明显的一点为当事人年龄较小、执业年限较短，其对于工作流程和规则的依从度不高，未能合理处理工作中面对的感染风险，但在及时地阻断治疗后，无1 例当事人确诊感染，可见及时的上报和阻断治疗对于艾滋病病房工作人员的职业暴露具有兜底性的防护作用，但日常防护工作的要求仍需继续落实。

综上，艾滋病病房中极易出现各类医疗安全不良事件，且各类不良事件发生的各个方面均呈现不同的特点，临床实践中应针对特殊病房患者的特点采用更加全面的护理关怀和质量管理，以避免各类患者不良事件和职业暴露事件的发生。但本研究选样本较小，今后可开展联合多中心研究，以探讨艾滋病病房在医疗安全不良事件防控体系上的新建构方向。