姚珊 郭鹏飞 许德慧 孙洁

1.徐州市中心医院康复科，江苏徐州 221009；2.徐州医科大学第二临床学院，江苏徐州 221004

脑卒中是一种好发于中老年人群的突发性脑血管意外性病变，患者在康复阶段会出现较多的并发症或后遗症，其中吞咽功能障碍是患者最常见的一种后遗症[1-2]。吞咽功能障碍表现为饮食呛咳、吞咽困难，可导致患者不能正常饮食及摄取营养，出现营养不良[3]。既往临床对于脑卒中后吞咽功能障碍患者的治疗主要以康复训练干预为主。通过吞咽功能训练、冰酸刺激训练、摄食训练等手段可一定程度上改善患者吞咽功能障碍症状，但也存在着疗效不足、症状改善不明显等问题[4-5]。中医认为该病为“喉痹”“舌謇”范畴，病机在于肝肾不足、瘀血内停、壅塞闭窍、经络阻痹，应以补肝益肾、开窍醒脑、疏通经络为主要治疗原则[6]。针刺治疗是一种古老而经典的中医疗法，具有疏通经络、调理气血、滋补阴阳的作用，在脑卒中康复治疗中发挥重要作用[7]。本研究中以脑卒中后吞咽功能障碍患者为治疗对象，采取项丛刺疗法进行治疗干预，综合评估其对患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年9 月至2021 年9 月徐州市中心医院（以下简称“我院”）收治的124 例脑卒中后吞咽功能障碍患者，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组62 例。观察组中，男34 例，女28 例；年龄50～75 岁，平均（61.28±5.92）岁；病程10～30 d，平均（19.21±4.22）d；脑卒中类型：缺血型35 例，出血型27 例。对照组中，男30 例，女32 例；年龄50～75 岁，平均（62.98±5.81）岁；病程10～30 d，平均（20.81±4.02）d；脑卒中类型：缺血型32 例，出血型30 例。两组患者性别、年龄、病程及脑卒中类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①经脑血管造影检查诊断确诊为脑卒中，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]诊断标准；②在康复期伴有吞咽功能障碍，洼田饮水试验（Kubota water swallowing test，KWST）评分≥3 分；③年龄50～75 岁；④对项丛刺疗法等均能耐受，配合度良好；⑤患者或家属对研究内容知晓同意。排除标准：①精神状态及认知功能异常，不能配合完成治疗方案；②资料及数据收集不完整；③因病情发生变化需调整治疗方案；④中途退出研究。本研究经我院医学伦理学委员会审查批准（批件号：KYLL20190901）。

1.2 治疗方法

对照组采用常规康复治疗。①吞咽功能训练：指导患者张口，直视下用医用棉签刺激患者的舌根咽后壁等部位以引发患者吞咽反射，连续刺激10 次为1 组，每天进行2～3 组训练。②冰酸刺激训练：患者采取平卧位或坐位，将蘸有冰醋酸的棉签触及患者的口腔内部位包括腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及患者的舌根下缘，并可向口腔其他部位增加接触范围，操作时应快速、反复刺激上述部位，然后用另一个棉签刺激患者的咽喉部，诱发患者出现咳嗽或呕吐反应，连续刺激10 次为1 组，每天进行2～3 组训练。③摄食训练：根据患者的饮食喜好选取相应适宜吞咽的食物，在患者有较强饥饿感的时候开始摄食训练，指导患者按照进食、咀嚼、吞咽的步骤流程进行训练，进食要充分咀嚼，食物完全咽下后嘱患者继续做空吞动作3～5 次，进食训练时间10～15min，每日训练1～2 次。

观察组在对照组的基础上，采用项丛刺疗法治疗。选取患者的风池穴、天柱穴、完骨穴、玉液穴、廉泉穴、旁廉泉穴、金津穴为针刺穴位。患者取平卧位，在取穴处皮肤表面常规消毒，采用华佗牌针灸针（0.3 mm×40 mm）在各个穴位进行针刺。针刺时快速进针，手法为提插捻转、平补平泻，患者出现麻、胀、酸、触电样感觉后，所有穴位均留针30 min 后退针。每天治疗1 次，每周治疗5 d，休息2 d。

两组患者以4 周为1 个疗程，持续治疗3 个疗程。

1.3 观察指标

①临床疗效：疗效标准参照《中国脑卒中早期康复治疗指南》[9]制订，显效：吞咽功能恢复正常，能够正常进食，无不适感，KWST 评分下降＞80%；有效：吞咽功能障碍有显著改善，在进食时有轻微不适感，KWST评分下降30%～80%；无效：吞咽功能障碍症状无改善，KWST 评分下降＜30%。

②吞咽功能评分：于治疗前后以KWST 量表、电视荧光吞咽造影检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）量表、进食评估问卷调查工具量表-10（eating assessment tool-10，EAT-10）评估患者的吞咽功能。KWST 量表分为Ⅰ～Ⅴ级共5 个等级，对应1～5 分，评分越高吞咽功能越差[10]。采用HI-801 型X 射线定位仪（美国奥斯特仪器设备公司）对于患者进行正位、侧位进食过程的造影成像，观察吞咽过程中误吸、呛咳、食物残留、食物运输等现象，VFSS 评分范围0～10 分，分值越低患者的吞咽功能越好[11]。EAT-10 共有10 个维度，总分40 分，分值越高吞咽功能越差[12]。

③脑部血流动力学指标：于治疗前后采用DWPF580 全数字彩色多普勒超声诊断仪（江苏大为医疗设备公司）测量患者的最大峰值流速（maximum peak velocity，MPV）、平均流速（average velocity，VM）、血管阻力指数（resistance index，RI）。

④脑损伤标志物：于治疗前后采集患者的空腹静脉血3 ml，以KL05A 型实验室高速离心机（湖南凯达科学仪器有限公司）对血液样本进行离心分离，转速3000 r/min，时间15 min，离心半径5 cm。以荧光免疫层析法检测血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）水平，荧光免疫层析试剂盒由上海康明生物科技有限公司提供（生产批号：20190115）；以酶联免疫分析法检测髓鞘碱性蛋白（myelin basic protein，MBP）、磷脂转移蛋白因子（phospholipid transfer protein factor，PLTP）水平，酶联免疫分析试剂盒由上海一研生物科技有限公司提供（生产批号：20190304、20190211）。

⑤安全性：记录两组治疗期间的不良反应发生情况，包括头晕恶心、腹泻腹痛、食欲降低及局部刺痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料均符合正态分布和方差齐性，以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组患者治疗前后吞咽功能评分比较

治疗前两组KWST、VFSS、EAT-10 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组KWST、VFSS、EAT-10 评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后吞咽功能评分比较（分，）

表2 两组患者治疗前后吞咽功能评分比较（分，）

注 t1、P1 代表两组治疗前的比较，t2、P2 代表两组治疗后的比较。KWST：洼田饮水试验；VFSS：电视荧光吞咽造影检查；EAT-10：进食评估问卷调查工具量表-10

2.3 两组患者治疗前后脑部血流动力学指标比较

治疗前两组MPV、VM、RI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组MPV、VM 均较治疗前增快，RI 较治疗前降低，且观察组MPV、VM 均快于对照组，RI 低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后脑部血流动力学指标比较（）

表3 两组患者治疗前后脑部血流动力学指标比较（）

注 t1、P1 代表两组治疗前的比较，t2、P2 代表两组治疗后的比较。MPV：最大峰值流速；VM：平均流速；RI：血管阻力指数

2.4 两组患者治疗前后脑损伤标志物水平比较

治疗前两组SAA、MBP、PLTP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组SAA、MBP、PLTP水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后脑损伤标志物水平比较（ng/L，）

表4 两组患者治疗前后脑损伤标志物水平比较（ng/L，）

注 t1、P1 代表两组治疗前的比较，t2、P2 代表两组治疗后的比较。SAA：血清淀粉样蛋白A；MBP：髓鞘碱性蛋白；PLTP：磷脂转移蛋白因子

2.5 两组患者不良反应发生情况比较

两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

脑卒中后吞咽功能障碍发生机制主要是脑内缺血梗死使颅内支配吞咽功能的中枢神经系统受损，中枢神经系统不能正常调控患者的吞咽运动功能，患者舌部和咽喉部的肌肉运动功能受限，进而引发吞咽功能障碍[13-14]。

中医将脑卒中后吞咽功能障碍归属于“中风”“喑痱”“喉痹”“舌謇”等范畴，素有瘀血痰浊内停，内虚邪中导致气血逆乱、脏腑功能失调，瘀血内停、壅塞闭窍、经络阻痹，元神失用、气血不足、痰瘀阻脉使口舌诸窍不通，引发吞咽功能障碍[15]。中医常以补肝益肾、开窍醒脑、疏通经络为治则[16]。基于此，本研究观察组加以项丛刺疗法，患者的疗效显著提高，KWST、VFSS、EAT-10 评分均得到显著改善，提示项丛刺疗法对于脑卒中后吞咽功能障碍有良好效果。这是因为本研究选取风池穴、天柱穴、完骨穴、玉液穴、廉泉穴、旁廉泉穴、金津穴为针刺穴位，其中针刺风池穴可壮阳益气、补益肝肾；针刺天柱穴可滋阴补肾、清热行气；针刺完骨穴可祛风通络、通络利咽；廉泉穴及旁廉泉穴是任脉、阴维脉交会穴，主治舌下肿痛，舌根急缩，针刺可促进吞咽动作协调；针刺金津穴、玉液穴可活血化瘀、疏通血脉。因此，诸穴配伍共奏补肝益肾、益精填髓、开窍醒脑、活血祛瘀、疏通经络之功效，对脑卒中后吞咽功能障碍有良好治疗效果[17]。现代医学及解剖学研究表明，廉泉穴、旁廉泉穴、风池穴与舌咽神经、舌下神经、迷走神经支配的功能区域相接近，针刺时可发挥对上述神经的刺激，有助于改善舌咽神经局部血液微循环和舌咽反射功能的恢复重建，从现代医学角度揭示了项丛刺疗法对于脑卒中后吞咽功能障碍的治疗效果[18]。

脑卒中后吞咽功能障碍的发生与患者脑部血流动力学减弱也有一定关联，受到脑卒中缺氧缺血的影响，患者脑部血流减慢[19-22]。观察组治疗后MPV、VM均快于对照组，RI 低于对照组，提示项丛刺疗法能够改善患者的脑部血流微循环状态，主要与金津穴、玉液穴具有活血化瘀、疏通血脉有密切关系[16]。脑卒中后吞咽功能障碍患者发病过程中伴随着多种脑损伤标志物水平的异常表达，SAA 是一种急性时相反应蛋白，脑卒中患者由于颅内持续缺血缺氧状态引起颅脑损伤，导致SAA 的高表达[23]。MBP 是一个由多种碱性氨基酸组成的多肽类蛋白，存在于患者的中枢神经系统，当中枢神经系统受到损伤时会使MBP 释放到脑脊液或血液中，可作为中枢神经系统损伤的判断指标[24]。PLTP 是一种参与磷脂在细胞膜进行转移交换的蛋白，该类蛋白与动脉粥样硬化斑块和血栓栓塞性物质的形成有关，在脑卒中患者中呈高表达[25]。本研究中观察组治疗后的SAA、MBP、PLTP 水平均低于对照组，体现了项丛刺疗法对患者脑损伤状态有良好的改善作用[26]。在治疗安全性评估中，观察组未出现新的严重不良反应，提示项丛刺疗法有较高的安全性。由于研究时间的限制，本研究也存在一定的不足，比如在项丛刺疗法对于患者生活质量的影响尚未进行探讨，这也是今后研究的一个重要方向。

综上所述，项丛刺疗法治疗脑卒中后吞咽功能障碍的效果显著，可改善患者的吞咽功能、脑部血流微循环状态，降低脑损伤标志物水平，安全性较好。