陆筱星 王凯 周美艳 王六一 王立伟

1.江苏省徐州市中心医院麻醉科，江苏徐州 221009；2.徐州医科大学江苏省麻醉学重点实验室，江苏徐州 221004

约50%的接受骨科手术的老年患者术前伴陈旧性脑梗死[1]。陈旧性脑梗死的老年患者对麻醉药物异常敏感，因血管张力迅速下降导致的低血压会迅速恶化脑灌注并导致脑缺血、缺氧，进而引发术后认知功能减退或脑卒中的发生[2]。沙滩椅体位（beachchair position，BCP）是头高位体位，在这种体位下，全麻手术患者经常会出现脑灌注减少的问题[3]。对于术前陈旧性脑梗死的老年患者，BCP 会进一步导致脑血流量减少、局部脑氧合降低，大脑血流自我调节功能损害[4]。目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）是通过实时监测血流动力学指标进行个体化补液的围手术期液体管理模式，每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）是其常用的动态指标，其原理是基于机械通气时呼吸运动对心脏泵血功能的影响[5]。本课题组前期研究结果显示，基于SVV 的GDFT 可以更好地维持老年患者血流动力学稳定，改善脑组织灌注及氧供[6]。对于术前合并陈旧性脑梗死且在BCP下实施手术的老年患者，GDFT 是否可以起到良好的脑保护作用，国内外尚无研究。本研究拟将GDFT 用于BCP 下实施肩关节镜手术的陈旧性脑梗死老年患者，探讨GDFT 的脑保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年9 月至2021 年9 月江苏省徐州市中心医院（以下简称“我院”）在BCP 下行肩关节镜手术且术前合并陈旧性脑梗死的老年患者152 例。采用随机数字表法将其分为对照组（C 组）和GDFT 组（G 组），每组76 例。纳入标准：术前存在脑梗死病史且术前MRI 诊断为陈旧性脑梗死；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ级；年龄65～80 岁。排除标准：急性脑梗死；存在偏瘫、失语等脑梗死后遗症；简易智力状态检查量表（minimental state examination，MMSE）评分<23 分；有阿尔茨海默病、帕金森病等严重的中枢神经系统疾病；术前血糖或血压控制不良；肾功能不全。本研究经我院医学伦理委员会批准（XZXY-20180325-027），并与患者或其授权委托人签署知情同意书。两组性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、ASA 分级、受教育年限及脑梗死类别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料的比较

1.2 治疗方法

C 组采用传统液体治疗法，于麻醉诱导前输注羟乙基淀粉130/0.4 氯化钠注射液（北京费森尤斯卡比医药有限公司，生产批号：81PA612，规格：500 ml）5～7 ml/kg补充代偿性血管扩张量，随后输注乳酸钠林格注射液（山东齐都药业有限公司，生产批号：3B20110305，规格：500 ml），调节输液速率维持平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）＞65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中心静脉压为6～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），尿量＞0.5 ml/（kg·h）。生理需要量和术前丢失量按照4-2-1 补液原则，晶胶比2∶1 输注，术中失血量全部以胶体液输注。

G 组采用GDFT[6]，有创动脉连接FloTrac/Vigileo监测系统（美国Edwards Lifescience 公司），持续监测心SVV 和心脏指数（cardiac index，CI）。根据SVV 及CI 进行补液指导，补液目标：SVV＜13%，CI：2.5～4.0 L/（min·m2）。若SVV≤13%，CI≥2.5 L/（min·m2）则减缓或暂停输液；若SVV＞13%则加快输液，每分钟输注胶体液50 ml，直至SVV≤13%持续2 min 以上，维持CI≥2.5 L/（min·m2）；若5 min 后SVV 变化仍不明显（SVV 降低＜2%）或出现CI＜2.5 L/（min·m2）则考虑静脉泵入多巴酚丁胺（上海第一生化药业有限公司，批号：1965203，规格：2 ml∶20 mg）5 μg/（kg·h）。

两组患者术中若出现MAP＜60 mmHg 持续1 min以上，则考虑给予去氧肾上腺素（上海禾丰制药有限公司，批号：07191201，规格：1 ml∶10 mg）20 μg；若心率（heart rate，HR）＜50 次/min 持续1 min 以上，给予阿托品（天津金耀药业有限公司，批号：2002201，规格：1 ml∶0.5 mg）0.5 mg。

1.3 观察指标

记录麻醉诱导前（T0）、气管插管后（T1）、BCP 即刻（T2）、BCP 30 min（T3）、恢复平卧位时（T4）患者MAP、局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation，rScO2）（脑氧饱和度监护仪：美国Covidien 公司，型号：Somanetics INVOS 5100C）。术前和术后1 d 采集患者静脉血，采用干式免疫荧光分析仪（微电生物技术有限公司，型号：1200）检测血清中S100β 蛋白含量。记录手术时间，术中输液量、尿量及血管活性药物的使用情况。术后3 d 进行MMSE 评分，当MMSE 评分低于术前基础值2 分或2 分以上则认为发生术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）[6]，记录两组POCD 的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多个时间点的比较采用重复测量方差分析；组间比较采用t检验。计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点MAP、rScO2 比较

整体分析发现：两组MAP、rScO2组间、时间及交互作比较，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。进一步两两比较，组内比较：与本组T0比较，两组T1～T4时MAP 均降低，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；C 组T1、T4时rScO2升高，T2时rScO2降低，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；G 组T1～T4时rScO2升高，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。组间比较：两组T2～T4时MAP、rScO2比较，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；G 组T1时rScO2高于C 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点MAP、rScO2 比较（x±s）

2.2 两组手术前后血清S100β 蛋白水平比较

与术前比较，两组术后1 d 血清S100β 蛋白含量均升高，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；术后1 d，G 组血清S100β 蛋白含量低于C 组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组手术前后血清S100β 蛋白比较（μg/L，x±s）

2.3 两组手术时间，术中输液量、尿量及血管活性药物使用情况比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与C 组比较，G 组术中晶体液用量、总输液量、尿量、血管活性药物使用率均降低，胶体液用量升高，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 两组手术时间，术中输液量、尿量及血管活性药物使用情况比较（）

表4 两组手术时间，术中输液量、尿量及血管活性药物使用情况比较（）

2.4 两组术后POCD 发生率比较

G 组POCD 的发生率为21.05%（16/76），低于C组的36.84%（28/76），差异有统计学意义（χ2＝4.606，P=0.032）。

3 讨论

虽然围手术期脑卒中发病率低，但围手术期脑卒中的死亡率高达12%～33%，而有卒中史的患者围手术期二次卒中死亡率大大增加，甚至达60%[7]。有研究显示，血压下降是围手术期脑卒中发生的第一相关因素[8]。BCP 是头高位体位，可引起脑灌注减少，增加脑缺血缺氧的风险[9]。近年来在加速康复外科理念的影响下，GDFT 被越来越多地应用于临床[10-13]，其在评估患者容量时具有个体化、动态实时的特点[14]。夏迪等[15]研究显示，在老年患者腰椎手术中，GDFT 可以维持术中较高的MAP，优化术中血流动力学，改善患者预后；本研究结果显示，GDFT 可以维持较高的MAP 及rScO2水平，降低术后血清中缺血性脑损伤敏感指标S100β 蛋白的含量。故GDFT 在维持术中脑氧供需平衡、减少神经损伤等方面具有一定的优势[16]。

POCD 是指术后逐渐发生的脑功能障碍，可涉及多个认知领域[17]，是术后最常见的中枢神经系统并发症之一，其发病率为10%～54%，且老年人高发[18]。围手术期脑组织缺氧和POCD 的发生密切相关，rScO2水平可作为预测POCD 发生的一项重要指标[19-20]，而通过改变体位、扩容、使用血管升压药物提高血压、改善心脏功能、增加心排血量等措施可有效地提高rScO2，减少POCD 的发生[21-22]。本研究结果显示，G 组POCD的发生率较低，可能与GDFT 提高术中rScO2水平、改善脑组织缺氧有关。

本研究结果显示，G 组胶体液用量高于C 组，而晶体液用量低于C 组，与刘洋等[23]研究结果相似。与晶体液比较，胶体液的扩容效果更好，在产生相同的扩容效果的同时，用量明显少于晶体液，而大量的晶体液可引起间质水肿，使组织器官氧供减少[24]，这也可能是G 组患者术后脑功能相关指标好于C 组的原因之一。虽然胶体液可能导致肾功能损伤等相关问题[25]，但本研究中G 组患者的胶体液用量未超出最大使用剂量，研究过程中无肾功能损伤的情况发生。本研究具有一定的局限性，样本量较低，无法对两组术后缺血性脑卒中的发生率进行统计学分析，术后随访时间较短，GDFT 对老年患者较长时间脑功能的影响还需进一步研究。

综上所述，对于BCP 下手术的陈旧性脑梗死老年患者，GDFT 可以有效改善术中脑组织缺氧并减少术后神经系统并发症的发生，起到一定的脑保护作用。