罗洞波 阿迪力·萨来 吕红博 汪 洋 高云飞 初建虎

新疆医科大学附属肿瘤医院胸外二科，新疆乌鲁木齐 830011

胸外科作为一门实践性很强的学科，教学内容多，所涉及的疾病类型及相关表现也较为复杂。近年来，随着基因等基础研究领域的进展与突破，电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等设备的不断推陈出新及相关软件的不断升级，内镜检查设备的不断更新，以及新的手术治疗仪器、器械的不断问世，胸外科一些疾病的诊断及治疗发生了重大变化，对相关理论知识及操作技能的要求也不断提高[1]。但既往传统教学法较为单一，学习过程空洞、乏味、抽象，学生缺乏主动性，导致胸外科临床教学面临极大的困难，已经逐渐被多种新型各异的教学方法所替代[2]。为解决上述教学中的难点，提高学生学习质量及效果，新疆医科大学附属肿瘤医院（以下简称“我院”）胸外二科胸外科通过近年来收集的典型与外科学教材内容相配套的教学案例及制作多媒体课件，拟建立胸外科实习教学案例库。在教学中拟采用基于问题的教学法（problem-based teaching，PBL）与案例教学法（casebased teaching，CBL）相结合的教学方法，并与传统的教学法进行比较，旨在获得更好的教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年4 月至2021 年4 月在我院胸外二科接受胸外科实习教学的医学生230 名，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组115 名。对照组中男65 名，女50 名；年龄21～25 岁，平均（23.41±1.02）岁。观察组中男68 名，女47 名；年龄20～24 岁，平均（23.23±1.00）岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①按照教学标准及要求自愿接受实习的我院胸外二科医学生；②实习前各考核成绩均合格；③均签署本知情权同意书。排除标准：①不配合本教学研究；②对教学方法依从性较差；③中途因各类原因退出教学④；教学资料缺失。

1.2 教学方法

对照组给予常规教学法，方法如下：按照人民卫生出版社出版的《外科学》（第七版）[3]基本教学大纲完成胸外科的教学内容，对照组学生在课前预习，教师运用多媒体讲授教学内容，教学间穿插提问和解答或介绍临床病例的诊治经验，每次授课结束前留10 min答疑[6]。医学生以听课为主，由带教老师向其讲解疾病相关知识，指导相关的操作技能，并带领医学生对学过的内容进行复习，组织学生参与考试。

观察组在对照组基础上实施CBL 结合PBL 教学，方法如下：①案例的选择和多媒体课件的制作方法。将案例库里精选出的20 个教学案例制作成多媒体课件，对每个案例都设有3～5 个问题，将案例中、问题中涉及的胸外科相关的病原学、流行病学、发病机制、病理生理、临床表现、实验室检查及诊断、治疗和预防等相关知识及一些前沿的医学知识，用文字、表格、图片、动画甚至录像等方式，以直观、生动的多媒体展示给学生。如在肺癌案例中，可以先通过介绍肺癌的治愈率虽然在不断提高，但其发病率也在不断上升，且发病年龄较前有减低趋势，帮助学生了解到肺癌的发病背景资料[4]。在临床表现中则通过动画视频，强调肺癌的典型症状，如刺激性干咳、胸闷、痰中带血及胸痛等，帮助学生对肺癌有了一个完整的认识。治疗方面主要视频强调外科手术对肺癌切除方面的变化，从过去的大切口开放过渡到小切口，再到多孔胸腔镜、单孔胸腔镜，以及机器人手术等，使医学生了解到主要操作步骤及过程[5]。②PBL 的实施。待教师先使用案例库相配套的多媒体课件进行讲解，使学生对胸外科疾病的相关知识有全面的了解，再结合教学内容，配套的典型案例，组织学生分组讨论、分析。教师对学生的疑问进行解答，因势利导展开讨论，并通过Flash 再现典型案例，以最大限度地激发学生的学习兴趣和求知欲望。教师对整个教学过程进行总结和评价，并对学生的讨论分析结果进行点评。两组均连续4 个月的教学，共180 个课时。

1.3 观察指标

比较两组在不同教学方式下考核成绩、自我学习表现情况、教学效果、对知识运用情况。

1.3.1 医学生考核成绩评价 结合胸外科教学内容，从我院胸外二科内题库当中抽取考取题目，在课程结束后采用无记名问卷方式调查，同时考察学生的理论课成绩，闭卷考试，满分为100 分，包括基础理论知识（占65%）和病例分析（占35%）。学生进入临床实习阶段的成绩，包括病历书写（占20%）、实践操作（占20%）、床头病例答辩（占20%）、出科理论考试（占40%，命题以案例分析为主）。由教学秘书（非授课教师）独立命题和阅卷及考核，评估人员均为我院胸外二科带教老师。问卷回收率为100%。

1.3.2 医学生自我学习表现情况评价 采用我院胸外二科自制的医学生自我学习表现情况量表调查，由医学生自我评价，该调查量表经我院胸外二科效度及信度检验，Cronbacha’s α 系数为0.933，评价项目包括查找资料认真（是/否）、发言积极（是/否）、个人观点明确（是/否）、与学生及老师合作良好（是/否）、个人总体表现好（是/否），计算每种情况下医学生表现为“是”的比例，统计医学生在教学前后对自我学习表现的评价情况。问卷回收率为100%。

1.3.3 医学生对教学效果的评价 采用我院胸外二科自制的医学生教学效果的量表调查，由医学生自我评价，该调查量表经我院胸外二科效度及信度检验，Cronbach’s α 系数为0.928，评价项目包括对该教学方式满意，激发了学习的积极性和主动性，对学生思考、联想、创新的启迪，提高学生综合分析问题的能力，提高临床思维的能力，提高学习兴趣、增加知识面，提高学习的效果和效率，对基本概念和理论掌握的准确度，统计两组教学后满意者所占比例（满意度）。问卷回收率为100%。

1.3.4 医学生对知识运用情况的评价 采用我院胸外二科自制的医学生对知识运用情况的量表调查，由医学生自我评价，该调查量表经我院胸外二科效度及信度检验，Cronbacha’s α 系数为0.917，评价项目包括加深印象、理解知识、帮助记忆、知识运用、知识外延、自主思考、思维拓展度，统计两组在教学后的所占比例。问卷回收率为100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用人数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组医学生考核成绩比较

观察组理论课考试和实习考试成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组医学生考核成绩比较（分，）

表1 两组医学生考核成绩比较（分，）

2.2 两组医学生自我学习表现比较

观察组在查找资料认真，发言积极，个人观点明确，与学生、老师合作良好，个人总体表现好所占比例均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组医学生自我学习表现比较[名（%）]

2.3 两组医学生对教学效果满意度比较

观察组在激发了学习的积极性和主动性，对学生思考、联想、创新的启迪，提高学生综合分析问题的能力，提高临床思维的能力，提高学习兴趣、增加知识面，提高学习的效果和效率，提高对基本概念和理论掌握的准确度的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组医学生对教学效果满意度比较[名（%）]

2.4 两组医学生知识运用情况比较

观察组加深印象、理解知识、帮助记忆、知识运用、知识外延、自主思考、思维拓展度占比高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组医学生知识运用情况比较[名（%）]

3 讨论

在国外发达国家中，胸外科的发展也相对较早，迄今维持有将近100 多年的历史，而我国胸外科从开始的萌芽时期过度摸索至今，已经经过了70 多年的发展并进入到了成熟时期，已经在大部分的临床工作中获得了更多的突破[5-6]。且在近年来的研究中发现，随着社会生活水平的不断进步及各类诱发因素的增多，肺癌、食道癌等胸外科疾病的发病率也不断升高，也直接对患者的生命健康造成了威胁及影响[7-8]。随着胸外科手术操作量的不断提升，其相关服务标准也明显升高，这也对胸外科医师操作提出了更高的要求[9-10]。并且，对年轻的胸外科医师快速成长的需求也迫在眉睫，只有年轻的实习医师能够熟练掌握胸外科的操作技术，方可为患者带来更多的医疗服务[11-12]。

在既往的胸外科实习教学工作中，多以传统教学手段为主，但教学方法及效果容易受限，相对而言，随之发展而来的现代化教学、多媒体教学、数字化常教材等，更能够为医学生留下更深的印象[13-14]。现我院胸外二科开始在常规教学方法上出发，对CBL 结合PBL教学形式进行了研究及应用。其中CBL 教学方法于20 世纪初，由美国哈佛大学法学院克里斯托弗·郎得尔教授提出，同时也被认为是现代案例教学法的开端，在实施期间，通过以临床典型病例作为主要基础，将理论教学内容融入不同的病例之中，从开始就使学生有身临其境之感，并带着好奇与疑问，使病例与整体课程的基本理论有机地结合起来，从而构成了一个完整的课程体系[14-15]。而PBL 教学则通过为学生设置并提出诸多问题，鼓励并指导学生自己查阅资料及相互间的讨论交流，从而来解决在教学当中出现的问题，更好地强调了学习的焦点[16-17]。相比于传统教学方法，CBL 结合PBL 的应用可更好地将两种教学方法有机结合，强调了医学生自我分析及解决问题的能力，同时也更好地帮助医学生发挥了主动学习的兴趣，培养自学能力，提高学习效率[18-19]。同时通过共同参与、互相讨论，更能促进学生与教师之间、学生与学生之间的沟通及交流，发扬团队协作的精神[20-21]。

在本研究中，我院胸外二科就胸外科实习教学中应用CBL 结合PBL 的成效进行分析，结果可见，CBL结合PBL 在胸外科实习医生教学中获得了更好的考核成绩，且医学生自我表现优势明显，整体教学效果也更高[22-24]。同时反馈对知识的运用更加自如，提示该联合教学方法的应用可通过进一步提高医学生的教学兴趣及内容，明显增强了医学生的自主学习能力，帮助医学生充分掌握所需学习的知识点，以此在根本上提高学习考试成绩，同时可有效提高医学生对该课程的教学评价，并易于被接受及认可，与既往研究报道一致[25-26]，进一步证实了该教学方法的临床优势性，两种教学方法也弥补了相互之间的缺陷，最大程度地发挥教学效果。

综上所述，胸外科实际教学中实施CBL 结合PBL 教育可获得更好的效果，考核成绩较好，医学生的自我学习表现好，教学效果优势明显，对知识运用情况好。不过本研究所选择的医学生样本量有限，可能在收集数据上存在偏差，在今后的研究中可进一步扩大样本量，延长观察时间，以更好地探讨此种教学方法的优势性。