周娟娟

江苏省无锡市锡山人民医院妇产科，江苏无锡 214105

近几年来随着生活行为习惯的转变，人工流产率呈现出明显的增长趋势和校园化趋势。无痛人流是目前临床上早期终止女性妊娠的一种常用手段，相对于传统人流术而言，无痛人流不仅能够达到终止妊娠的效果，而且手术时间更短、安全性更加理想，患者术后的康复进程也更快。但考虑到重复流产诸如宫腔粘连、输卵管炎、盆腔腹膜炎、继发性不孕等对女性健康的潜在风险。因此，在人工流产术后向患者普及必要的避孕知识及干预措施对于患者子宫内膜的恢复具有重要的临床意义。口服短效避孕药是长期以来普及率最高的一种避孕手段，但患者的用药依从性会对避孕效果产生决定性影响，其有引起各种药物不良反应的可能；左炔孕酮宫内缓释系统（曼月乐）是一种新型避孕工具，通过持续稳定地低剂量释放左炔孕酮，达到长期避孕的效果；从既往临床因应用来看，避孕药和曼月乐均能取得良好的避孕效果，但文献资料均有记载两种方法的局限性和潜在不良反应。为探寻人工流产术后更为理想的避孕方法，以确保患者中远期健康。本次研究将以116 例人工流产术患者作为研究对象，通过对比的方式探讨曼月乐和短效避孕药的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取无锡市锡山人民医院妇产科2019年9月至2021年9月收治的116 例人工流产术患者作为研究对象，按照患者意愿分为试验组（51 例）和对照组（65 例）。试验组中，年龄25～34 岁，平均（30.9±3.4）岁；孕次1～4 次，平均（2.3±0.3）次；月经周期28～32 d，平均（30.3±1.4）d。对照组中，年龄24～36 岁，平均（29.8±3.0）岁；孕次1～4 次，平均（2.5±0.4）次；月经周期29～33 d，平均（30.6±1.7）d。本研究经无锡市锡山人民医院伦理会批准（伦理编号：[2019]伦审批第065 号）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①认知思维状态良好，个人资料齐全，自愿参与本次研究；②月经周期规律（两个周期之间的间隔差＜7 d）； ③临床及超声检查结果停经时间＜50 d；④子宫收缩良好；⑤规律性生活者。排除标准：①合并感染或先兆流产迹象者；②人工流产术后出血量＞100 ml；③流产不全者；④合并子宫脱垂、盆腔及生殖道感染、 恶性肿瘤及多发性子宫肌瘤者；⑤精神疾病患、凝血功能异常及肝肾等脏器功能障碍者；⑥药物禁忌或宫内节育器禁忌证者。

1.2 方法

试验组于人工流产术后即刻放置宫内节育器（Bayer Schering Pharma Oy，曼月乐，进口药品注册证号：H20140237），将放置器顶端置于患者宫底部位，然后将放置器后退约1 cm，把滑块下拉至滑槽第一刻度，该环节停留约15 s，在横臂展开后将放环器推至宫底，滑块拉至滑槽底端，最后取出放置器并在距离宫颈口1 cm 的位置将尾丝剪断，借助B 超确认节育器的位置。

对照组患者于术后开始系统口服短效避孕药，选取屈螺酮炔雌醇片（拜耳医药，批准文号：H20140972，生产批号：KT03TAT/KT03C20），指导患者于月经的第1 天开始用药，每日使用1 粒浅粉色药片，连续用药24 d，随后于25～28 d 每天使用1 片白色无活性片，每天约在同一时间以少量液体送服。

1.3 观察指标

比较两组患者的避孕失败率、 术后出血持续时间、避孕正确使用率及痛经、闭经、感染、阴道不规则出血等不良反应的发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的避孕失败率的比较

术后三个月随访结果显示，试验组的避孕失败率为3.92%（2/51），与对照组的避孕失败率6.15%（4/65）比较，差异无统计学意义（χ=0.520，P=0.471）。

2.2 两组患者的术后出血持续时间及避孕正确率的比较

试验组出血持续时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组患者的避孕正确使用率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者的术后出血持续时间及避孕正确使用率的比较（例）

2.3 两组患者的不良反应总发生率的比较

试验组患者术后分别出现阴道不规则出血10例、节育器取出1 例，不良反应总发生率为21.57%（11/51）；对照组患者术后分别出现经期出血2 例、胃肠道反应10 例、乳房胀痛12 例，不良反应总发生率为36.92%（24/65）。实验组患者的不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ=5.694，P=0.017）。

3 讨论

在现有的医疗卫生水平下，人工流产术是最佳的一种针对避孕失败的补救手段；随着外科技术水平的发展，无痛人流的安全性得到了显著提升且患者术后恢复周期相对较短。但手术本身依旧会对患者的子宫内膜造成不同程度的损伤；另一方面，流行数据显示： 人工流产后最快2～3 周患者会恢复正常的排卵，超过80%的妇女会在流产后第一个月经周期就恢复排卵，30%左右的女性在流产术后会有较为规律的性生活，换言之有较大比例的流产术患者会在第一或第二次月经来潮前面临再次意外妊娠的可能。生理学研究表明，重复流产会对女性的身体健康造成巨大的影响，并有影响其生育功能的风险。综上，人工流产术后给予患者必要的避孕生理知识普及和人工避孕干预具有重要的临床意义。

口服短效避孕药是长期以来常用且易被多数人工流产术患者接受的一种避孕手段。对照组患者所使用的屈螺酮炔雌醇片是常用的一类新型复方口服避孕药，现代药理成分研究显示：屈螺酮为17α-螺内酯衍生物，其药理学特性接近天然孕酮，不包含糖皮质激素、雌激素和雄激素，生物利用度为76%～85%，用药后3 h 左右达至血浆峰浓度；炔雌醇能够在短时间内被吸收，生物利用度40%，炔雌醇和其他激素类药物联合应用时，消除半衰期15～20 h。文献资料记载：屈螺酮炔雌醇片能够有效调节人体的雌孕激素水平和促进子宫内膜恢复的效果，同时该药物还有缓解痛经的作用，在理想状态下口服屈螺酮炔雌醇片能够取得理想的避孕作用，其安全性相对良好。但口服避孕药的问题是患者的依从性将在很大程度上影响避孕效果。王阿迪等分别对100 例人工流产妇女进行了分组研究，与接收延续性干预的患者相比，未经系统性指导的患者用药依从性和避孕成功率明显更低，经分析：导致患者口服避孕药依从性低的原因在于患者对于避孕知识和重复流产的认知的掌握程度较低；另一方面，对于避孕药的安全性持主观怀疑态度，认为长期服用避孕药会不利于自身健康，进而容易出现漏服或擅自停药的情况。

曼月乐是目前常用的一种“T”形左炔诺孕酮宫内节育器，从既往临床应用来看，曼月乐能够获得与绝育手术相似的避孕效果，同时能够规避绝育手术对患者造成的不可逆伤害，结合文献资料曼月乐的机制可归结为以下3 点：①左炔诺孕酮能够降低子宫内膜生成的血栓素和前列腺素，达到抑制子宫平滑肌痉挛型收缩的作用；②经缓释系统将药物稳定释放进患者宫腔，使药物直接作用子宫内膜，进而降低对雌二醇的敏感性； ③左炔诺孕酮可促使子宫内膜呈蜕膜样改变，达到抑制排卵及阻止孕卵着床的作用，达到避孕的临床效果。相对于口服避孕药而言，不仅能够取得理想的避孕效果，同时能够规避口服用药患者依从性低的问题，随着患者机体的耐受性和适应度提升，宫内节育器基本不会对患者造成明显的不适应和生活限制。从本次研究结果的数据对比来看，试验组的避孕失败率为3.92%，对照组的避孕失败率为6.15%，差异无统计学意义（P＞0.05）；其次，试验组患者的正确使用率为96.03%，高于对照组的81.54%，差异有统计学意义（P＜0.05），数据比较表明曼月乐良好的避孕效果及较之口服短效避孕药的优势。有研究资料显示： 放置宫内节育器会增加阴道不规则出血的可能；陈艳对80 例接受人工流产手术的患者进行了分组研究，放置宫内节育器组患者的持续出血时间为（5.97±0.49）d，口服短效避孕药患者的持续出血时间为（4.21±0.26）d，差异有统计学意义（P＜0.05），与本次研究结果基本吻合。经分析，曼月乐本身含有孕激素，会使得子宫内膜在一定程度的上变薄，进而导致出血；其次，对于人体而言曼月乐属于“异物”，排斥反应也是导致出血的主要原因，但从临床应用来看，使用曼月乐所导致的阴道出血是暂时性，不会对患者的健康造成巨大影响，安全性理想。

放置宫内节育器或是口服避孕药，根本出发点在于保证患者流产术喉的恢复和身体健康，因此安全性是评价临床应用价值的核心指标。口服避孕药的常见不良反应包括：皮肤问题、体重增加、闭经以及各类早孕反应。相对于其他口服避孕药而言，屈螺酮炔雌醇片具有良好的安全性，患者的不良反应程度普遍比较轻，本次研究结果显示：试验组患者的不良反应率21.57%，低于对照组的36.92%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示相对于口服避孕药而言，曼月乐的安全性更加理想。从既往临床应用来看，宫内节育器的使用常见的不良反应包括腰腹部的疼痛、 生殖道感染及阴道出血模式改变； 其中腰腹部疼痛感主要是由于异物刺激形成，随着机体逐渐适应疼痛感普遍会消失。生殖道感染更多的是与创面的愈合有关，阴道出血模式改变是导致宫内节育器终止的主要原因；但相对于其他含铜的节育器相比，曼月乐可更好地减少出血过多的情况。阴道不规则出血主要是由于左炔诺孕酮在患者子宫内释放不稳定造成。

其次，临床上对于人工流产术后不同时间段放置曼月乐也存在一定的争议，但综合分析来看，相对于延期使用曼月乐而言，人工流产术后即刻放置曼月乐可取得一致的避孕效果，同时能够减少宫腔内的操作次数，减轻患者不必要的痛苦并有效规避由于放置宫内节育器操作而引起的恐惧心理，有利于提升患者的依从性。

综上所述，人工流产术后放置曼月乐与口服短效避孕药两种方法均能取得理想的避孕效果，但比较而言，使用曼月乐患者的依从性更好，同时安全性相对较好，但上述研究结果须考虑研究纳入的患者总数较少这一特性，关于两种方法的应用价值有待进一步研究跟进。