陈展鹏 胡奕山 刘伟军 林棉龙 林本丹

广东省汕头市中心医院骨科，广东汕头 515000

腰椎退变性椎间盘疾病在老年群体中尤为常见，在世界范围内呈上升趋势。通常保守治疗效果不佳，需手术干预。目前，临床上多采用后路手术。对于需双侧减压的老年患者，传统的后路手术需双侧入路分别进行两侧减压，而双侧入路存在损伤双侧椎旁肌、出血多、恢复慢等劣势。椎旁肌尤其是多裂肌对于维持脊柱的稳定性至关重要。研究表明，多裂肌肌肉体积的减小，肌肉质量的减少及脂肪沉积与小关节骨关节炎、脊柱滑脱、椎管狭窄等疾病的发生有关。而术中对椎旁肌干扰越大，术后发生椎旁肌萎缩及脂肪沉积的程度越大。此外，老年患者自身机体功能弱，基础疾病多，因此，寻求一种更加微创、高效的术式对于老年患者至关重要。单侧入路双侧减压技术（bilateral decompression via a unilateral approach，BDUA） 可以减少手术时间、出血量和其他并发症。然而，尚无关于老年腰椎退变性椎间盘疾病患者应用单侧入路双侧减压技术的系统报道。本研究旨在比较BDUA 与经椎间孔入路椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）治疗老年腰椎退变性椎间盘疾病的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年1月至2020年4月于汕头市中心医院骨科接受手术治疗的60 例老年腰椎退变性椎间盘疾病患者作为研究对象。根据手术方式的不同，分为BDUA 组和TLIF 组。其中BDUA 组30 例，TLIF 组30 例，两组患者性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、基础疾病、手术节段比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①伴有神经症状的单节段退变性椎间盘突出和椎管狭窄；②年龄≥60 岁；③症状体征与影像学表现符合；④术中需行双侧减压；⑤一般情况良好：干预后血压收缩压<160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压<100 mmHg。术中血糖<10 mmol/L。经麻醉师评估，心肺功能可耐受全身麻醉。排除标准：①手术节段为2个节段及以上；②腰痛，没有明显的神经根症状；③高龄（95 岁以上）；④肿瘤；⑤病态肥胖；⑥全身性疾病或机能不全。本研究经医院医学伦理委员会批准同意（伦理批准文号：LLSH20178569）。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

1.2 手术方法

1.2.1 BDUA 组 患者全麻满意后俯卧于手术台上。在病变椎间隙做椎旁切口。钝性分离多裂肌与最长肌间隙，明确显露椎弓根进钉点，置入椎弓根螺钉于目标椎体。然后切除症状侧的下关节突和1/3 的上关节突，显露椎管，根据椎管狭窄的具体情况切除上、下椎板边缘。然后完全切除同侧黄韧带。通过倾斜手术台获得对侧视野。切除对侧椎板与棘突交界处以扩大椎管。此时，切除对侧黄韧带。切除对侧关节下区软组织和骨赘，减压对侧神经根。牵开硬膜囊和神经根，针头刺探定位目标椎间盘，使用尖刀环形切开后纵韧带和纤维环。髓核钳取出退变髓核，扩大椎间隙，铰刀刮除椎体终板软骨。切除的关节突、椎板等制备成植骨颗粒填塞在椎间隙内，将松质骨压缩放入椎间融合器后打入椎间隙。经皮置入对侧椎弓根螺钉。减压侧放置负压流管1 根后缝合切口。

1.2.2 TLIF 组 患者全麻满意后俯卧于手术台上。做正中切口，两侧分离多裂肌与最长肌间隙至横突尖端。将椎弓根螺钉置入上下椎体。分别用骨刀切除双侧上关节突1/3、部分椎板及黄韧带，根据疾病的具体情况切除黄韧带和关节突内侧缘进行双侧减压。术中扩大神经根管和侧隐窝，保护硬膜囊和神经根。然后切开纤维环，取出髓核，取出上下软骨终板，在椎体之间植入自体骨颗粒。将松质骨压缩放入合适大小椎间融合器内，于椎间隙打入融合器。然后探查硬膜囊和神经根。最后，双侧各放置2 根负压流管，冲洗后缝合切口。

1.3 术后管理

两组患者均在引流量<30 ml 后拔除引流管，卧床7～10 d。6 周内，腰围保护下下地活动。所有患者术后3、6、12 个月复查X 线、CT。

1.4 观察指标及评价标准

记录两组患者手术相关并发症情况，如神经损伤、深部血肿、深部感染、脑脊液漏、一过性神经症状。记录两组患者手术时间、术中出血量、引流量、住院天数等围手术期指标。采用日本骨科协会评分（Japan Orthopedic Association，JOA）、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）对所有患者术前，术后3、12 个月的各项指标进行评分。JOA 评分包括临床症状（腰痛、下肢痛/麻木）、临床检查（椎旁压痛程度、屈踇肌力、直腿抬高、放射痛部位）及日常生活动作（弯腰和提重物、 行走距离和时间、 每天卧床时间和工作能力），总分0～29 分，分数越低表示功能障碍越明显。VAS 评分将疼痛程度用0～10 共11 个数字表示，患者根据自己的主观感受挑选一个数字代表自己的疼痛程度，评分越高代表疼痛越剧烈。Oswestry 功能障碍指数是用于腰痛患者自我量化功能障碍的问卷调查表，原始量表共有10 项，每项有6 个备选答案（分值0～5 分，0 分表示无任何功能障碍，5 分表示功能障碍最明显）。将10 个项目的相应得分累加后，计算其占10 项最高分合计（50 分）的百分比，即为Oswestry 功能障碍指数。0%为正常，越接近100%则表示功能障碍越严重。量表中主要包括疼痛（疼痛程度、疼痛对睡眠的影响）、单项功能（提/携物、坐、站立、行走）和个人综合功能（日常活动能力、性生活、社会活动和郊游）3 方面的评定。ODI=实际得分/最高可能得分×100%，评分越高即表示腰椎功能障碍越严重。

术后3、6、12 个月对所有患者进行腰椎X 线、CT随访。根据Lee的放射学标准判定，4 分：完全融合，出现连续骨痂；3 分：椎间融合良好，但存在少许透亮线；2 分：椎间存在50%连续骨痂，但椎间植骨区存在较多透亮线；1 分：大部分椎间植骨未见连续骨痂，但骨量较术后椎间植骨量增多；0 分：椎间植骨吸收，椎间隙高度下降，椎体未融合。融合标准： 改良型Brantigan 评分≥3 分。应用X 线片和CT 计算腰椎融合率。融合率=融合例数/总例数×100%。以Cobb 法测量腰椎侧位L椎体上终板切线与S椎体上终板切线之间的夹角计算腰椎前凸角度。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术并发症情况的比较

两组患者的手术均顺利完成。BUDA 组发生3 例神经根一过性麻痹，2 例为L根，1 例为L根，给予脱水消肿、 营养神经等对症治疗后2 个月内恢复正常，并发症总发生率为10.00% 。TLIF 组发生2 例脑脊液漏，给予头低位补液等对症治疗后1 个月内恢复正常，发生1 例深部感染，给予应用敏感抗生素深部清创后2 个月后痊愈出院，并发症总发生率为6.67%。两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（χ=1.236，P=0.923）。

2.2 两组患者临床和影像学指标的比较

2.2.1 两组患者围手术期指标的比较 BDUA 组术中出血量少于TLIF 组，差异有统计学意义（P<0.05）；BDUA 组引流量少于TLIF 组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的手术时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者围手术期指标的比较（±s）

2.2.2 两组患者术前和术后不同时间点VAS、ODI、JOA 评分的比较 术后3 个月，BDUA 组的VAS 评分低于TLIF 组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者其余时间点各指标组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后3 个月，BDUA 组的VAS 评分低于本组术前，TLIF 组的VAS 评分高于本组术前；两组患者的ODI 评分低于本组术前，JOA 评分高于本组术前，差异有统计学意义（P<0.05）；术后12 个月，BDUA 组及TLIF 组患者的VAS 评分、ODI 评分低于本组术前及术后3 个月，JOA 评分高于本组术前及术后3 个月，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者术前和术后不同时间点VAS、ODI、JOA 评分的比较（±s）

2.2.3 两组患者术后3、6、12 个月影像学指标的比较两组患者术后各时间点融合率及腰椎前凸比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者术后6、12 个月融合率和腰椎前凸高于本组术后3 个月，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后6、12 个月的融合率和腰椎前凸情况组内比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

表4 两组患者术后3、6、12 个月影像学指标的比较

3 讨论

无论是骨组织还是软组织，年龄是腰椎退行性疾病最重要的因素。在骨性结构中，椎体高度和椎间盘高度的影响最大。然而，年龄与腰椎间盘高度之间的关系仍然存在争议。Khan 等发现椎间盘高度，特别是L节段和L/L椎间盘高度受年龄影响，而通过CT扫描发现中老年人之间没有显著差异。椎间盘高度的变化更多是由性别决定的，而非由年龄决定。然而，近期研究明确表明，衰老与腰椎曲度丧失、腰椎椎旁肌脂肪浸润、伸肌肌力丧失有关。随着年龄的增长，腰肌脂肪含量改变，引起腰椎退行性变。此外，长期卧床后出现腰痛可导致椎旁肌萎缩。然而，手术中对椎旁肌尤其是多裂肌的影响最大。Hildebrandt 等发现，腰椎多裂肌脂肪浸润程度的增加与腰椎屈曲活动范围的减少显著相关。BDUA 侧的肌肉损伤较少，也有助于术后恢复腰椎屈曲运动。因此，保护椎旁肌不发生脂肪变性可能是改善老年患者预后的良好选择。

TLIF 是Harms 在1982年提出的最常用的腰椎融合术方法。所有退行性疾病，包括退行性椎间盘疾病、椎间盘突出和椎管狭窄，都是TLIF 入路的适应症。然而，由于切开多裂肌，TLIF 可能导致显著的椎旁肌损伤，因此，本研究使用了椎旁肌之间的肌肉间隙。BDUA 首先由Young 等提出，通过单侧入路实现双侧减压。该术式减少脊柱后部结构的损伤，并最大限度地保留后部结构和韧带。此外，该手术减少了术后腰痛的发生率，保持了脊柱的稳定性。在减压一侧，本研究使用Wiltse 方法来避免肌肉剥离造成的损伤，利用多裂肌和最长肌间隙进入椎板，由于是钝性分离，避免了血管和神经损伤。采用Wiltse 入路的患者术后引流较少。

BUDA 组术中出血量、术后引流量低于TLIF 组，术后3 个月VAS 评分低于TLIF 组，差异有统计学意义（P<0.05），这与Heider 等研究结果相同。笔者认为主要得益于单侧入路双侧减压可以减少椎旁肌损伤，因此其术中出血量及术后引流量明显减少，恢复时间更短，短期内疼痛评分更低，利于减少术后卧床时间。BUDA 组和TLIF 组安全性方面无显著差异。BUDA 组发生3 例神经根麻痹，考虑操作过程中神经根过度牵拉导致，给予对症治疗后3 个月内恢复。TLIF 组发生2 例脑脊液漏，保守治疗1 个月内恢复，主要与术中椎间融合器选择过大，植入时导致硬膜囊挫伤有关。另1 例发生深部感染的为糖尿病患者，给予清创联合抗生素治疗后2 个月治愈，考虑与其基础疾病易于感染有关。两组患者术后各时间点融合率及腰椎前凸比较，差异无统计学意义（P>0.05）。而两组患者术后6、12 个月的融合率及腰椎前凸均高于术后3 个月，差异有统计学意义（P<0.05），提示两种方法在影像学结果上效果相当，且均行之有效。本研究具有一定的局限性，首先，样本量较小，难以避免选择性偏移。因此，今后还需大样本量的进一步研究。

综上所述，BDUA 在减少术中出血量、 术后引流量以及减轻术后早期疼痛方面更具有优势。