李 芳

江西省萍乡赣西肿瘤医院消化内科，江西萍乡 337000

肝硬化为临床常见的肝脏疾病，因多种因素引起的肝脏长期慢性受损所致，其病因复杂，主要的病理改变是广泛的肝细胞坏死，肝内形成大量假小叶。早期肝硬化患者通常无明显症状，晚期患者会出现肝功能损害、门静脉高压等，常伴有多系统损伤，出现继发感染、 食管胃底静脉曲张以及肝性脑病等多种并发症，其中胃底静脉曲张破裂导致的消化道出血最为常见，主要因门静脉高压所致，具有起病急、进展快的特点，常引起严重后果。故对合并有上消化道出血的肝硬化患者进行及时有效的干预极为重要。内镜下套扎是在内镜的引导下使用橡胶圈结扎曲张的静脉根部使其缺血坏死，从而达到止血和预防再次出血的目的。奥美拉唑可有效减少患者胃内壁细胞分泌氢离子，减少胃酸对胃内壁的损伤。本研究主要探讨使用内镜下套扎联合奥美拉唑治疗肝硬化合并上消化道出血的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2020年5月萍乡赣西肿瘤医院收治的82 例肝硬化合并上消化道出血的患者作为研究对象。按照掷硬币法进行分组，其中观察组42 例，对照组40 例。对照组中，男22 例，女18 例；年龄48～65岁，平均（56.7±5.8）岁；肝硬化病程6～11年，平均（8.7±2.1）年；出血量402～611 ml，平均（528.4±53.8）ml。观察组中，男25 例，女17 例；年龄47～68 岁，平均（57.4±5.2）岁；肝硬化病程5～12年，平均（8.5±2.6）年；出血量414～608 ml，平均（531.7±56.1）ml。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①经检查确诊为肝硬化，并合并有上消化道出血；②以呕血、黑便为主要表现；③年龄＜70 岁。排除标准：①有其他消化道疾病者，如胃穿孔、肠梗阻等；②有消化道肿瘤者，如胃癌、食管癌等；③伴有严重感染者；④对本研究所用药物过敏者。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，通过萍乡赣西肿瘤医院医学伦理委员会审批 （审核批号：CHER20-10）。患者及家属知情同意。

1.2 方法

患者入院后完善各项常规检查，嘱患者卧床，维持患者水电解质与酸碱平衡。

1.2.1 对照组 使用内镜下套扎治疗。术中监测患者呼吸、心率、血压等，使用利多卡因在咽喉部进行麻醉，利用EG-450D5 型电子胃镜（日本富士能）深入患者胃底部观察具体出血部位以及食管静脉曲张程度，然后退出胃镜，将套扎装置安装在胃镜头端后再次入镜，在距离齿状线2～3 cm 处自上而下对曲张的食管胃底静脉进行套扎，每条静脉套扎5～6 环，确定无出血后，再结扎下一个部位，同时确保各结扎点不在同一水平线，以防出现吞咽困难。套扎完成后退出内镜。

1.2.2 观察组 手术方式与对照组相同，术后静脉注射40 mg 奥美拉唑钠 （湖南五洲通药业有限责任公司，生产批号：1905134），2 次/d，连续治疗1 周。

手术后2 周两组患者均复查胃镜，评估患者康复情况。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者疗效。显效：术后24 h 内停止出血，患者生命体征稳定，内镜检查结果显示未见食管静脉曲张，胃底曲张的静脉体积缩小50%以上；有效：术后48 h 内停止出血，生命体征有轻微波动，食管静脉曲张有所缓解，胃底曲张的静脉缩小未达50%；无效：术后48 h 未停止出血，病情无改善或有加重。显效与有效均为治疗有效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②比较两组患者的临床指标，包括输血量、止血时间、症状缓解时间与住院时间。③比较两组患者治疗前后的肝功能，检测术前与术后2 周的血清谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）与总胆红素（total bilirubin，TBil）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者疗效的比较（例）

2.2 两组患者相关临床指标的比较

观察组患者的输血量少于对照组，止血时间、症状缓解时间与住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者的临床指标的比较（±s）

2.3 两组患者治疗前后肝功能的比较

治疗前，两组患者的肝功能各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的AST、ALT 与TBil 水平均低于治疗前，且观察组治疗后的血清AST、ALT 与TBil 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后肝功能的比较（±s）

3 讨论

肝硬化的并发症涉及多个器官系统，上消化道出血是其中的急危重症之一。内镜下套扎是目前临床上消化道出血的常用治疗方式，通过结扎食管胃底静脉可有效止血，且操作简便安全性高，但内镜下套扎无法改善门静脉以及周围侧支循环的压力，易再次出血，影响预后。奥美拉唑作为质子泵抑制剂可有效缓解胃内酸性反流物对胃底的损伤，降低再出血的风险。

从结果来看，观察组的治疗有效率高于对照组，且观察组的输血量少于对照组，止血时间、症状改善时间以及住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示内镜下套扎联合奥美拉唑治疗肝硬化合并上消化道出血不仅增强疗效，且加速患者康复。分析原因为：内镜下套扎及时结扎了出血静脉，可达到紧急止血效果，并在套扎处形成静脉血栓、纤维化等，达到止血和减少再出血的目的。而奥美拉唑可抑制胃酸分泌，升高胃酸pH 值，可促使血小板聚集，增强止血效果；而减少胃酸对胃底静脉的损伤有助于患者恢复。孟庆志等也认为奥美拉唑能够减轻胃酸对局部胃黏膜的刺激，促进血小板功能恢复，利于止血。本研究将内镜套扎与奥美拉唑联合使用，既解决了消化道出血的危急重症，直接控制出血，又延缓了酸性反流物对胃底的损伤所致的出血风险，有效提高止血成功率。但也有研究认为，尽管内镜套扎术能够阻断曲张静脉血流，但血流阻断后易导致胃冠状静脉及胃周围静脉丛血管出现扩张，导致局部血流增加，易增加再次出血风险，临床需行多次套扎巩固治疗以降低术后复发率。从结果中还能看出，观察组患者术后肝功能各项检查指标（AST、ALT、TBil）均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明观察组治疗后的肝功能优于对照组。可能原因为：奥美拉唑通过缓解胃酸对胃底的侵蚀，保护了部分未破裂的胃底静脉，有助于血液分流，降低门静脉压力，从而促进肝功能的恢复，本结果与刘晓东等研究结果具有一致性。

综上所述，内镜下套扎联合奥美拉唑对肝硬化合并上消化道出血疗效显著，可在短时间内止血，治疗后患者的肝功能有所改善，且可促进患者痊愈，值得推广应用。