王徐兵，朱启文，潘震

(安徽省太湖县人民医院 外二科， 安徽 安庆 246400)

泌尿系结石是泌尿外科常见的病症，5%～10%的人有罹患泌尿系结石的风险[1- 2]，虽然大多数患者经保守治疗、体外碎石治疗即可达到满意的效果，但仍有一部分结石需要外科干预。泌尿系结石是复发率极高的代谢性疾病，结石术后需要长期随访预防结石复发，而经济欠发达的县级地区患者难以依从长期随访[3]。流行病学调查发现县城的结石患者文化程度相对偏低，多为有症状后发现，结石负荷相对更大[4]。泌尿系结石的干预目前已发生较大的变化，微创手术能够处理绝大多数结石，输尿管软镜与经皮肾镜手术是处理结石的主要方法，两者在清石率、手术花费上存在一定的差异。县级医院外科干预结石需要考虑患者的依从性，手术费用、医保状况也是影响患者治疗选择的重要因素[5]，因此县级医院处理泌尿系结石需要保证更高的净石效率，减少患者结石复发，避免多次手术带来的手术费用增加。2020年1月以来我院外科手术处理了101例上尿路大体积结石患者，现将结石处理情况进行分析，探讨县级医院泌尿系结石的手术策略，明确县级医院泌尿系结石处理的最优方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2020年1月至2021年6月于我院泌尿外科手术处理的1.5 cm以上的上尿路结石患者为研究对象，术前评估除外活动性泌尿道感染、菌血症，除外血压、血糖控制不理想及心脑血管状况不能耐受手术者，充分告知经皮肾镜及输尿管软镜处理上尿路结石的优缺点，患者及家属充分考虑后安排手术治疗。排除病历资料记录不全、术后失访以及其他客观原因导致未遵医嘱处理的患者。

1.2 手术方法

输尿管软镜及经皮肾镜手术方法与文献[6]报道类似。输尿管软镜手术(软镜组)需预先留置双J管扩张输尿管，二期手术，术后常规留置双J管。经皮肾镜手术(经皮肾镜组)根据结石大小及术中进展情况决定经皮肾通道数目及大小，术毕观察通道并检查肾盂肾盏未见残石后留置双J管及肾造瘘管。

术后处理及随访：软镜组术后1～3 d拔出导尿管，经皮肾镜组下地活动后如无不适则拔出尿管，出院前及术后1个月复查腹部平片，必要时完善电子计算机断层扫描检查，根据病情拔出双J管，双J管拔出后治疗周期结束。术后随访时行满意度调查，统计患者手术满意度。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者一般情况的比较

经皮肾镜组与输尿管软镜组患者年龄、性别、结石侧别及合并症差异无统计学意义(P>0.05)，术前尿培养阳性率及泌尿系感染率差异无统计学意义(P>0.05)；经皮肾镜手术组结石直径较软镜组大，而软镜组更多的患者术前存在肾盂积水，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者一般情况的比较

2.2 两组患者手术情况的比较

软镜组手术时间较经皮肾镜组手术时间长，差异有统计学意义(P<0.001)；术后Ⅲ级及以下并发症发生率两组无差异，均无Ⅳ～Ⅴ级并发症发生。软镜组住院时间较经皮肾镜组短，清石率较经皮肾镜组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后复查患者手术满意率经皮肾镜组比软镜组高，差异有统计学意义(P<0.05)；软镜组需要分期手术，患者治疗周期比经皮肾镜组长(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期情况比较

3 讨 论

随着技术的进步及临床经验的积累，经皮肾镜碎石取石术、输尿管软镜碎石取石术技术逐步成熟，已基本取代开放手术成为外科干预泌尿系结石的主要方法。目前随着医疗技术的下沉深入，经皮肾镜、软镜技术在地市级医院开展也成为常规[7]。经皮肾镜技术根据通道的大小不同分为超微通道经皮肾镜碎石取石术、微通道经皮肾镜碎石取石术以及标准通道的经皮肾镜碎石取石术，广泛适用于体外碎石失败后的各种泌尿系统结石[8]。我院自开展经皮肾镜碎石取石手术以来，根据结石的大小及结石硬度选用不同的通道，绝大多数患者能取得满意的净石效率。目前文献报道经皮肾镜手术并发症发生率为20.5%，多为Ⅰ级并发症，而输血率可高达5.6%[8]。经皮肾镜手术并发症多与穿刺、扩张导致肾组织损伤有关，尤其扩张通道是影响出血的重要因素，扩张通道越大出血概率越高，通道越小出血量相对越低，但清石效率也更低[8]。近2年来我院共计完成经皮肾镜碎石取石手术82例，80.5%的患者一期清除结石，净石率基本接近国内大的碎石中心[9]。术后未发生肾脏大出血等严重并发症，患者满意度高。

国际上目前将>2 cm的肾脏结石、>1.5 cm的输尿管上段结石推荐行经皮肾镜碎石取石术[10]，但随着软镜技术及大功率激光机器的引入，输尿管软镜开始应用于大的肾脏结石甚至鹿角状结石的治疗[11]。然而，软镜碎石取石治疗多数需要二期手术[12]，结石负荷较大的情况下甚至需要多次分期手术，县级医院的患者难以遵从多次随访，反复住院治疗降低了患者满意度，而多次住院及手术导致费用增加也会影响患者对于手术的选择[13]。Li等[14]报道了一期球囊扩张软镜下钬激光碎石取石术，一期手术也可完成结石的处理，但输尿管的损伤也不乏报道[15]。输尿管软镜术后需要较长的时间来彻底排出结石，术后结石碎片梗阻输尿管导致发热、肾盂积水也容易造成患者的满意度下降。经皮肾镜手术避免了多次手术与随访，并发症未见提高，用于县级医院处理上尿路结石患者满意度相对更高。

目前输尿管软镜与经皮肾镜技术均取得了显著的进步，但对于特定结石的处理仍无绝对的定论。了解患者的偏好并将其纳入共享决策过程变得越来越重要[16]，上尿路结石的处理尚需要考虑治疗周期及复诊、分期手术对患者满意度的影响。经皮肾镜虽然有出血的风险，住院时间相对更长，但避免了术后多次随访复查及多次手术带来的不便，可以作为县级医院上尿路结石的优先选择。