苏素勤，段金良 综述 曾琼芳 审校

1983年，胚胎冷冻-复苏技术被 Trounson和Mohr首次应用于临床，并在移植后获得成功妊娠。近年来，随着玻璃化冷冻技术的发展，胚胎冻存-复苏后的存活率及冻融胚胎移植(frozen thawed embryo transfer，FET)周期的临床妊娠率都得到了很大的提高，FET周期与新鲜胚胎移植周期的临床妊娠率与活产率已无明显差异。更有研究显示，在卵巢高反应人群中，选择性单胚胎解冻移植周期的活产率高于新鲜胚胎移植周期。基于以上优势，FET在临床上得到广泛应用。人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)是胎盘滋养细胞分泌的一种糖蛋白，其包含α和β两个亚基，α亚基与促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)基本相似，主要区别在于β亚基。目前，有关HCG在FET中应用的研究日趋增多，本文对HCG在FET中的应用进行综述，旨在为临床研究提供依据。

1 提高子宫内膜容受性

子宫内膜容受性是指子宫内膜接受胚胎的能力，是胚胎成功种植的关键因素，由多种细胞因子、黏附分子和激素共同参与调控。HCG可以通过调控与子宫内膜容受性相关的分子促进子宫内膜蜕膜化，帮助胚胎在子宫内膜上定位、黏附和血管形成，调节母体免疫耐受，从而改善子宫内膜容受性，利于胚胎成功植入。

子宫内膜蜕膜化是胚胎着床必备的条件，HCG可以通过下调凋亡相关基因及蛋白的表达来抑制子宫内膜基质细胞的凋亡，促进子宫内膜基质细胞的分化，增加孕激素受体的表达，从而促进子宫内膜蜕膜化。胚胎着床是胚胎在子宫内膜上定位、黏附、植入的过程，HCG可以通过刺激前列腺素E2的产生来促进子宫内膜间质和腺上皮细胞的增殖分化能力和血管形成，从而增进子宫内膜的重塑化进程，促进早期胚胎在子宫内膜上的定位和黏附。胚胎植入需要母胎界面大量血管形成，白细胞介素1受体和内皮细胞转化生长因子等血管生成因子在血管形成中起着重要作用，体外研究表明HCG可以上调血管生成因子受体的表达并增加其反应性，还能放大细胞因子介导的血管生成因子的增殖、迁移和释放作用。王苗等研究表明，在黄体中期宫腔内灌注HCG可以刺激血管内皮生长因子、基质金属蛋白酶 9、白血病抑制因子的表达，这些因子通过促进血管形成，提高胚胎黏附、侵袭能力来改善子宫内膜容受性，帮助胚胎着床。文献[12,13]的研究也得到了相同的结论，认为母胎界面微环境对于胚胎着床至关重要，母胎界面免疫过强或过弱都会影响胚胎着床。HCG可以改变自然杀伤细胞数目，抑制巨噬细胞迁移，调节Th1/Th2的平衡和补体系统C3/C4，从而调节母体免疫反应，促进胚胎着床并维持妊娠。

目前，对HCG改善子宫内膜容受性的临床研究越来越多。2016年，Huang等的一项前瞻性随机单盲试验显示，FET前3 d，宫腔灌注1000 U的HCG可以提高移植失败患者的临床妊娠率及持续妊娠率。2019年，Gao等的一项Meta分析发现，宫腔灌注HCG可以提高不孕患者FET周期的胚胎种植率、临床妊娠率、持续妊娠率和活产率。2019年的一项回顾性研究显示：在移植前1 d，宫腔灌注HCG可以提高子宫内膜异位症患者FET的临床妊娠率及新生儿出生体重。Gao等发现，胚胎移植前15 min宫腔灌注500 U的HCG可以获得最佳的妊娠结局。有关宫腔灌注HCG的剂量大小，Craciunas 等系统评价发现,在移植卵裂期胚胎时，宫腔灌注HCG≥500 U时临床妊娠率和活产率明显提高；但在移植囊胚时，宫腔灌注 HCG不论剂量高低，均不能提高胚胎移植的活产率及临床妊娠率。

宫腔灌注比肌内注射操作繁琐、花费高，并且有感染的风险。近年来，通过肌内注射HCG方式改善子宫内膜容受性的研究相继出现。2012年，Eftekhar等的一项随机对照实验显示：在内膜转换日第一天给予肌内注射HCG 500U不能改善FET的妊娠结局。2019年，刘苡萱等的一项回顾性研究结果显示：移植日注射HCG并不能提高或改善FET周期中的临床妊娠率、胚胎着床率、活产率等妊娠结局。但有些研究有不同的结果，2019年 的一项随机对照试验显示：在PCOS人群促排卵内膜准备方案中，从促排第1天开始，每3 d肌内注射HCG 200 U直至扳机日，可以提高解冻移植周期的临床妊娠率及活产率。另一项研究结果显示，移植前2 d肌内注射250 μg重组HCG可以提高人工周期FET的种植率和临床妊娠率。王葳等的研究显示,在LH<13 U/L时，内膜转化日肌内注射HCG可以提高FET的种植率和临床妊娠率，但不能降低其早期流产率。

2 诱发排卵

HCG包含α和β二个亚基，α亚基与LH基本相似，主要区别在于β亚基。两者作用于同一受体(LH/HCG 受体)，其在人子宫内膜腺细胞和间质细胞中高度表达。HCG 的半衰期为 24 h，而 LH 的半衰期仅为 1 h，相较于 LH，HCG 显示出更强的LH/HCG 受体结合力，并且发挥更高的生物学效应。在辅助生殖助孕过程中，HCG被广泛用于诱发排卵，是辅助生殖领域的常用药物，排卵后卵巢分泌的雌激素和孕激素对子宫内膜容受性有重要作用。2018年的一项回顾研究显示：在自然周期解冻移植中，HCG诱发排卵不能改善妊娠结局，但注射 HCG可以推测自然周期FET的内膜转化时间，简化就诊流程，减少就诊次数，同时便于辅助生殖医学中心的工作安排。有研究显示，使用HCG诱发排卵对自然周期准备子宫内膜行FET的种植率、临床妊娠率、异位妊娠率、早期流产率及活产率无显著影响。另有学者研究认为，自然周期FET过程中，使用HCG诱发排卵不影响患者的临床妊娠率及活产率，对继发性不孕症患者，使用HCG诱发排卵对临床妊娠率及活产率可能存在不良影响。这与文献[28]的研究结果相似。说明自然周期FET中使用HCG诱发排卵导致临床妊娠率降低的原因可能与其对子宫内膜容受性的影响有关。

3 黄体支持

常用的黄体支持药物有孕酮、HCG、雌激素、GnRH-a和重组LH。HCG与LH 结构相似。在排卵FET周期，可以刺激黄体细胞产生雌孕激素进行黄体支持。HCG常联合其他黄体支持药物用于拮抗剂方案GnRH-a扳机后新鲜胚胎移植的黄体支持，单纯HCG用于黄体支持的研究不多。文献[29]发现，在自然周期FET中，使用HCG进行黄体支持不增高临床妊娠率。一项随机对照试验结果显示，在雌孕激素替代周期中，从移植当天开始，隔天肌内注射3000 U HCG不能改善移植结局。与文献[31，32] 研究结果一致。

4 预测妊娠结局

早期妊娠常用的检测方法有血清β-HCG测定和经阴道妇科超声检查，在妊娠早期，血清β-HCG开始升高，到妊娠8～10周达高峰后逐渐呈下降趋势，根据血清β-HCG的这一特性，临床常用妊娠早期血清β-HCG判断胚胎发育情况。目前，普遍采用在胚胎移植术后14 d血β-HCG数值来预测辅助生殖助孕结局。黄仲英等对胚胎移植术后的血清β-HCG进行隔天监测后发现，未孕组血清β-HCG从移植后8 d开始呈下降趋势，在移植后10 d基本降至阴性，宫内继续妊娠组血清β-HCG在移植后8～10 d开始呈上升趋势，所以在移植后8 d妊娠组的血清β-HCG显著高于未孕组的。但Legro等在供卵胚胎移植后6 d和9 d对血清β-HCG进行检测后发现，妊娠组与未孕组移植后9 d的血清β-HCG之间无明显差异。陈彩蓉等发现，胚胎移植后9 d及11 d的血清β-HCG可有效预测妊娠结局，包括单胎妊娠、双胎妊娠及异位妊娠。移植后9 d ，预测单胎妊娠和双胎妊娠的血清β-HCG最佳阈值分别为49.05 U/L和105.15 U/L；移植后11 d，血清β-HCG最佳阈值分别为51.2 U/L和241.75 U/L。刘杰杰等发现，FET后第14天血清 β-HCG 预测生化妊娠和临床妊娠的阈值为557.355 mU/ml，ROC 曲线下面积(AUC)为0.987，敏感度为0.926，特异度为 0.981。

在FET周期中HCG使用的时间主要在早卵泡期、内膜转化前后和移植前。HCG使用剂量为500～10 000 U。使用方式有肌内注射和宫腔灌注。早卵泡期肌内注射小剂量HCG可能提高FET的临床妊娠率。内膜转化前后肌内注射HCG可能提高FET的妊娠结局。FET周期中，HCG诱发排卵对妊娠结局无明显影响。添加HCG作为黄体支持不能明显改善FET的妊娠结局。FET后第9、11、14天HCG值对妊娠结局有预测作用。

综上，在FET周期中，HCG 可以通过改善子宫内膜容受性，促进子宫内膜蜕膜化、血管生成、滋养细胞侵袭和调节母体免疫耐受等方面来提高妊娠结局；HCG的使用时间及剂量，肌内注射HCG能否代替宫腔灌注HCG有待进一步的研究。