曹 云，金 花，谢 敏，季学丽，何 斌，郝卫文

南京医科大学第一附属医院急诊科,南京 210029

世界范围内创伤至今仍是公认的最重要的公共卫生问题之一，每年约580万人死于创伤，占全球死亡的10%[1]。因此降低创伤患者病死率非常紧迫，从急诊分诊实际出发，如何采用恰当的风险预警评分系统，快速识别危重创伤患者，提供足够全面有效的治疗，如ICU显得尤为重要[2]。损伤严重度评分(injury severity score,ISS)用于评估创伤的严重程度，从患者解剖部位出发，评估时间长[3]，不符合急诊分诊需要快速评估病情的特点。目前临床应用的有2012年英国皇家医师学会提出的国家早期预警评分(NEWS)[4]，以及2001年英国Subbe等[5]提出的改良早期预警评分(MEWS)。国内外文献指出，NEWS和MEWS广泛应用于急诊危重症患者急救[6-7]、颅脑损伤[8]、急诊脑卒中[9]、急诊脓毒症患者入院评估[10]和转运等方面评估，而针对急诊创伤患者收治ICU的预测价值研究较少。本研究回顾性分析2021年1月—2021年6月南京医科大学第一附属医院急诊科收治的非轻症(ISS≥16分)创伤患者207例，探讨与ISS相比，NEWS与MEWS对急诊非轻症创伤患者收治ICU的预测价值，重点观察急诊创伤患者ICU的收治率以及患者的在院病死率，为急诊创伤患者尽快得到足够系统全面的治疗提供理论依据。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)有明确去向或转归。排除标准：(1)到达急诊时心跳呼吸骤停及家属放弃治疗；(2)其他医院转院至笔者医院就诊；(3)严重心肺功能疾病。所有入组患者严格遵循ICU入院收治指南[11]。

本组急诊科接诊的非轻症创伤患者207例。男性151例，女性56例；年龄18～80岁，平均55.6岁；道路交通伤114例，高空坠落伤26例，锐器伤9例，摔伤40例，爆炸伤7例，重物砸伤10例，皮肤撕脱伤1例。ISS<16分为轻伤，≥16分为重伤或危重伤[12]，本组为非轻症创伤患者。将符合入组条件患者分为ICU组(85例)和非ICU组(122例)。本研究已通过笔者医院医学伦理委员会批准(2021-SR-389)。

2 方法

2.1研究工具 (1)MEWS评分包括呼吸频率、心率、动脉收缩压、体温、意识状态5个参数，每项参数进行赋值，各项参数得分和为MEWS分值。总分0～14分，分数越高表示病情越重。(2)NEWS在MEWS的基础上增加血氧饱和度，以及是否需要氧疗2项指标，共7项参数，各项参数赋值与MEWS评分略有不同。计算方法同MEWS评分，为各项参数得分之和，总分0～20分，分数越高，表明患者病情越重。(3)ISS将人体划分为6个区域，ISS由身体3个最严重损伤区域的简明损伤分级(abbreviated injury scale,AIS)值的平方和，即ISS=AIS12+AIS22+AIS32，总分1～75分。急诊预诊分诊软件：急诊临床信息系统V2.0(上海米健信息技术有限公司)设有ISS，勾选创伤患者最严重的损伤区域，系统自动算出ISS值。

2.2资料收集方法 本研究是回顾性研究，双人通过病历系统收集资料：年龄、性别、致伤原因、心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、休克指数(shock index,SI)、入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)、ISS、是否吸氧、血红蛋白，记录28d患者院内死亡情况等。

3 统计学分析

表1 两组患者一般资料比较

结 果

本组非轻症创伤患者207例，其中收治ICU85例，占41.1%。两组患者一般资料比较见表1。两组患者ISS、MEWS和NEWS比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。ROC曲线结果显示，ISS、MEWS、NEWS的AUC分别为0.832、0.714、0.812。不同评分方式的AUC比较显示，ISS与NEWS预测价值均高于MEWS(P<0.05)，NEWS与ISS的预测价值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3、图1。不同评分对患者预后的评估作用：以ISS、MEWS、NEWS收治ICU的截断值分组，ISS 16～21分为低分组，≥21分为高分组；MEWS<4分为低分组，≥4分为高分组；NEWS<6分为低分组，≥6分为高分组。三组评分中，高分组患者病死率均较低分组显著升高(P<0.05)，而三种评分高分组间两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见图2。

表2 两组患者评分比较分)

表3 不同指标对急诊创伤患者收治ICU的ROC评估

图1 不同指标对急诊创伤患者收治ICU的ROC曲线图

与相应的低分组比较:*P<0.05。ISS：损伤严重度评分；MEWS：改良早期预警评分；NEWS：国家早期预警评分

讨 论

1 不同评分在急诊创伤患者收治ICU的比较

本研究结果显示207例急诊非重症创伤患者收治ICU的比例占41.1%，两组患者比较，ISS、NEWS和MEWS差异均有统计学意义(P<0.05)。这与Llompart-Pou等[13-15]研究结果相似。ISS能反映创伤患者病情的严重程度，重症监护病房住院时长、创伤治疗花费等，但实际操作过程中ISS需要根据解剖损伤部位来确定，一般借助计算机系统计算[16]。NEWS和MEWS之间有交叉项目，两者提供评估病情的量化工具[16]，NEWS在MEWS基础上加入了血氧饱和度和吸氧情况，改良对不同参数的赋值，是标准化改进有恶化风险患者的预测，两者均能在一定程度上反映病情严重程度，帮助医护人员识别危重患者[18-19]，但各有利弊，临床实际工作中可选择性的使用。

2 不同评分对患者收治ICU的预测价值

有文献[10,7]指出NEWS对重症患者出院后的转归有良好的预测价值，本研究结果与Eckart等[20]研究相似，显示NEWS与MEWS对急诊创伤患者收治ICU有一定的预测价值，AUC分别为0.812、0.714，两者差异有统计学意义(Z=3.039,P<0.05)，NEWS的预测效果优于MEWS。王海燕等[9]研究急诊脑卒中患者的预后，同样指出NEWS预测价值优于MEWS，分析原因可能是NEWS在MEWS的基础上增加氧疗和血氧饱和度值，提高病情严重度判断的敏感性。根据《英国胸科协会成人急诊氧疗使用指南》描述，急诊创伤患者在入抢救室时由于失血或低体温等原因,需要氧疗以及血氧饱和度值[21-23]，故NEWS预测价值优于MEWS。本研究结果显示NEWS与ISS的AUC比较差异无统计学意义(Z=0.436，P>0.05)，表明NEWS与ISS在预测创伤患者收治ICU有同等的价值，而在临床中NEWS使用方便简洁，更易被医护人员所选择使用。分析原因可能是ISS虽是常用的创伤评分系统，对创伤的严重程度有较好的区分度，与创伤患者的病死率以及急诊滞留时间成正相关[24-25]，但ISS评估所需时间显著多于NEWS,且不能动态表达病情的变化，对早期创伤患者病情预测存在局限性，计算较繁琐，往往需要借助计算机[26]。因此，NEWS评分更能快捷、直观地体现急诊非轻症创伤患者收治ICU的预测价值。

3 各评分对创伤患者的预后评估作用

本研究中MEWS预测急诊创伤患者收治ICU的截断值为4分。MEWS<4分患者，病情相对较平稳，可转普通病房或者留观室观察；NEWS截断值为6分，属于中危患者[27]，符合NEWS 5～6分为中危患者特点，此类患者病情恶化的风险增加，需医务人员加强病情监测，给予系统全面的治疗，也符合收治ICU条件。本研究结果显示3种评分中以截断值划分的高、低分组在患者院内病死率比较上差异均有统计学意义，说明这3种评分对患者的预后有潜在的预测价值。

总之，NEWS、MEWS均可以预测急诊创伤患者收治ICU，NEWS的预测价值高于MEWS，同等于ISS，且使用准确，便捷。ISS使用较为复杂，限制了推广。本研究尚有不足之处，如为单中心研究，样本量少，纳入的自变量有限，故NEWS和MEWS对创伤患者的预测分诊价值有待进一步大样本、多中心的研究。

作者贡献声明：曹云：研究设计、数据收集、论文撰写及修改；金花、谢敏：数据收集、文献检索；季学丽：统计学分析，文献检索；何斌、郝卫文：研究指导、论文指导及修改、经费支持