史聪聪，郭光伟，滕 飞，杨 坤，曹 策，李 强，杨少俊

1.山西医科大学,太原 030001; 2.山西医科大学第二附属医院心胸外科，太原 030001

随着交通、建筑业的发展，胸部创伤事件发生率不断上升，占创伤事件的10%～15%[1]。肋骨骨折在胸部创伤中最为常见,多发单纯性肋骨骨折患者手术治疗临床效果更好，且功能得到更好的恢复[2]，连枷胸患者内固定手术预后良好[3-4]。目前临床上以多层螺旋CT三维重建诊断肋骨骨折的位置及类型的灵敏度和准确率高[5]。过去常根据肋骨三维重建结果及术者临床经验进行术前体表定位，定位准确率不高，切口大。因此，寻找一种更精准的定位方式显得尤为重要。高频超声可用于诊断肋骨骨折及肋软骨骨折，准确率高[6]，尤其在软骨骨折诊断中优势显著，能发现X线片、CT等未发现的问题，还可以明确骨折附近软组织损伤情况及胸腔内血气胸及肺损伤等并发症的变化情况，但其在肋骨骨折术前定位方面的应用较少。本研究回顾性分析2020年7月—2021年7月笔者医院行肋骨骨折手术内固定患者80例,探讨肌骨超声在肋骨骨折内固定术前定位中的应用效果。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄20～85岁;(2) 胸部创伤经胸片或胸部CT诊断为肋骨骨折并具备手术指征;(3)心肺功能无明显异常，可耐受手术。 排除标准:(1)肋骨骨折错位不严重，无明确手术指征;(2)既往心脏病、脑血管疾病、肺功能差或凝血异常等不能耐受手术[7]。

本组肋骨骨折患者80例，男性63例，女性17例；年龄24～85岁，平均50.9岁。按照术前定位方法的不同分为超声组和对照组，各40例，超声组术前根据肋骨三维重建提示的范围采用超声对肋骨断端所在位置进行定位，对照组依据CT肋骨三维重建及触诊进行定位。两组患者一般资料包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、致伤原因、肋骨骨折数量(处)、合并损伤部位(处)、损伤严重度评分(ISS)、开胸探查情况、其他手术台次比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获笔者医院医学伦理委员会批准[伦理号(2021)XY第(184)号]，患者及家属均签署知情同意书。

2 定位及治疗方法

2.1术前治疗 对骨折错位明显、活动后疼痛明显、尤其是连枷胸的患者给予骨折处胸部护板外固定，连枷胸患者给予止痛、吸氧、必要时呼吸机辅助治疗[8]，血气胸或明显胸腔积液患者及时给予胸腔闭式引流术；积极处理其他部位合并的损伤；余常规治疗包括补液、雾化、鼓励患者排痰。两组患者术前均评估手术及麻醉的风险,排除手术禁忌证。

2.2定位方法 患者入院时均行CT三维重建，根据三维重建及患者体征确定骨折断端的大致范围，制定手术计划，拟定要进行手术固定的肋骨及手术体位。超声组术前1d于病房行超声检查，采用LOGIQ E9 (GE Healthcare,USA)彩色多普勒超声诊断仪，选用高频线阵5MHz-12MHz探头，根据CT提示患者肋骨骨折部位采取不同的体位(体位与手术体位相同)，找到骨折断端后给予相应部位体表标记；对照组根据肋骨三维及术者经验，于手术体位摆好后进行触诊定位并标记。

2.3手术方案 两组患者均采用气管插管静脉复合全身麻醉， 根据骨折部位采取仰卧位或健侧卧位，根据体表定位设计手术切口，使手术切口能尽量兼顾到每一处骨折端，必要时行多个小切口；常规消毒铺巾，切开皮肤、皮下组织、肌层，清除淤血，如有胸膜破损或胸腔脏器损伤，可用胸腔镜经此破口探查胸腔，查找并处理胸腔脏器损伤[9]。寻找骨折断端，剥离骨折处及其远端各3cm骨折，进行骨折断端复位，选择较肋骨直径稍小或相同的华森肋骨环抱器，置于骨折端上方，检查环抱器位置正确后将环抱器收紧，处理完各骨折断端后仔细止血，局部覆盖止血纱，切口内留置潘氏引流管1根，根据患者情况留置胸腔闭式引流管。所有患者手术当天给予止疼泵(地佐辛注射液+氟比洛芬酯注射液)持续镇痛治疗，术后第1天给予酮咯酸氨丁三醇静脉滴注镇痛治疗，术后常规给予补液、雾化排痰等对症治疗。

表1 两组患者一般情况比较

3 观察指标

比较两组患者术前体表定位准确率(体表标记点水平距离骨折断端1.5cm内为定位准确，否则为定位不准)、平均单根肋骨手术切口长度(切口总长度除以骨折固定数量)、手术时长、手术当日胸壁引流量、总住院时间、术后2d视觉模拟评分(VAS)、切口愈合等级。

4 统计学分析

结 果

超声组中给予超声定位190处，准确定位176处，整体定位准确率达92.6%(176/190)，切口均甲级愈合，无伤口感染、脂肪液化、裂开等并发症；对照组给予手法定位184处，准确定位132处，整体定位准确率71.7%(132/184),切口甲级愈合36例，伤口红肿、脂肪液化3例，伤口感染1例；28例连枷胸患者术后反常呼吸消失；所有患者术后胸廓畸形消失，术后1个月复查胸部X线片，内固定在位，无脱落。

两组患者骨折处定位准确率、平均单根切口长度、术后2d VAS、住院天数、切口愈合等级、手术当日胸壁引流量比较差异均有统计学意义(P<0.05)两组手术时长比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。典型病例见图1。

表2 两组患者手术情况比较

图1 患者男性，30岁，高处坠落伤致双侧多发肋骨骨折，行右侧肋骨骨折切开复位内固定术。a.术前X线片；b.术前胸廓CT三维重建影像片；c.术前肋软骨CT三维重建影像片；d.右侧肋骨肌骨超声检查影像片；e.术中环抱器固定；f.术后X线片

讨 论

胸部创伤以肋骨骨折最为常见，占40%～60%[10]。在本次研究中，道路交通伤为主要的致伤原因，占所有致伤原因的65%，其次为坠落伤17.5%，创伤患者中多发伤人数居多，占比为80%，需要多学科综合处理。加之创伤致肋骨骨折患者可出现骨折部位反常运动、肺挫裂伤及其他部位损伤，患者因疼痛而不敢咳嗽及下床活动，可导致呼吸循环功能障碍、肺不张、肺部感染的发生概率增加。

肋骨骨折内固定术可以有效改善胸廓畸形，减少疼痛，避免患者因疼痛不敢咳嗽和活动导致的肺不张、肺部感染等并发症，为其他部位损伤的手术治疗提供了条件。肋骨三维重建近年来作为创伤患者的常规检查，可以很好地显示肋骨骨折的部位及错位情况，不仅能确定患者是否具有手术指征，对手术方案的设计也有很大帮助。但是在体表定位上只能提示大致的范围，传统的胸廓三维重建+手法定位在准确性上有一定的局限性，受定位不准的影响，术中需要不断地延长切口以完成所有需要内固定的骨折端。大切口和术中对组织的暴力牵拉，导致术后患者疼痛明显，影响患者咳嗽及下地活动。准确的术前定位可以有效减小手术创伤，降低手术风险，是手术的关键[11]。肌骨超声应用高频超声来诊断肌肉骨骼系统疾病，能够清晰显示肋骨皮质线的中断、错位、不光滑等，从而诊断骨折。超声可以发现细小的骨折错位，对肋软骨骨折也可以很好的识别，灵敏度及准确率均非常高。超声检查价格低廉，无创无辐射，不仅有益于普通患者，对于儿童及孕妇患者也适用；超声机器灵活可移动，可用于急诊或床旁诊断，减少对患者的搬动，避免进一步加重损伤；超声可以发现并测量血肿大小，根据血肿大小的变化，结合彩色多普勒超声有助于诊断肋间血管活动性出血，但对其有效性需要进一步临床研究验证。鉴于以上优点，运用超声行肋骨骨折患者术前定位，可以很好地指导手术切口的选择及手术方案的制定。本研究结果指出超声定位准确率高达92.6%，减小手术切口，减轻患者术后疼痛，更有利于患者术后恢复，缩短总住院时间，值得临床推广。

与此同时，肌骨超声诊断肋骨骨折也有一定的局限性。由于超声的物理显像特点，对于骨折处表面有锁骨、肩胛骨、乳房下软组织遮挡，超声不易探及，有皮下气肿、血肿等情况，会使图像显示不够清晰，导致定位不够精准; 超声检查时探头与患者受伤部位皮肤直接接触，会引起患者不同程度的疼痛，超声医师应根据情况增加耦合剂的用量，减轻探头按压力度，被检者未反馈明显疼痛，则可耐受；极少数定位后仍有疼痛不适者，给予酮咯酸氨丁三醇镇痛治疗。此外， 临床医师超声技术和经验也非常重要。本研究中部分患者因乳房遮挡或皮下脂肪过厚予以粗略定位，还有一部分患者因定位时体位与术中体位不完全相同，手术医师对超声操作不熟悉，未在术前体位摆好后进一步确认定位点，因此，实际超声定位的准确率应该更高。

本研究超声组均由同一超声医师给予检查并定位，定位时间均为术前1d，排除了因超声医师技术水平差异带来的误差。同类型的其他研究纳入的病例为单纯肋骨骨折患者，收集病例的时限较长，单纯肋骨骨折患者数量少。大部分肋骨骨折患者为多发伤，超声定位可使肋骨骨折患者获益。另外，随着时间的迁移，环境、诊断标准、仪器等均会出现很大的变化，几年之内技术的改进和手术医师经验的进步也很大，大大增加结果的偏差。本研究所有病例均为1年之内，其他因素导致的误差较小；所收集创伤患者95例有76例伴有不同程度的其他部位损伤，占所有患者的80%。应用倾向性评分匹配(PSM)的方法，综合性别、年龄、其他部位损伤程度、基础病等各方面因素，使得超声组与手法定位组更具可比性，研究面覆盖所有可行肋骨骨折内固定术的患者。但是本研究也存在一定的局限性，由于手术过程中未对处理肋骨时间进行单独计时，纳入患者中53.75%(43/80)的患者进行胸腔探查，手术中胸腔探查及处理的手术时间较长，对手术总时长影响较大，因此两组患者手术时长差异无统计学意义，并不能代表术前准确定位对肋骨骨折处理手术时间无影响，仍需更有针对性的指标来验证。

综上所述，在CT 三维重建明确手术方案及手术范围基础上，运用肌骨超声对拟行手术内固定的骨折断端进行精确定位并体表标记，能更好地指导手术切口的设计，使手术切口缩小，减少对周围组织的损伤，减轻患者术后疼痛，有助于患者早期咳嗽咳痰及下床活动，加快患者术后康复， 而且超声仪移动方便，价格合理，无辐射，患者的接受程度高。尽管超声对肩胛骨、锁骨遮挡、严重皮下气肿区域有一定的局限性，但是医师可根据临近骨折断端的定位标记及CT三维重建进行综合判断。因此，运用超声进行肋骨骨折术前定位的方法值得临床推广。

作者贡献声明：史聪聪：研究设计、文献检索、论文撰写及修改；郭光伟：研究指导、论文修改、经费支持；滕飞、杨坤：病例收集、论文撰写；曹策、李强、杨少俊：患者随访、数据收集、统计分析；