李涛，张同会，谢维，罗琳，吴从俊，李莹，刘鏐，李俊杰，唐谨，李绪贵

(湖北六七二中西医结合骨科医院，湖北武汉 430079)

椎间孔镜已成为当下广泛治疗单纯腰椎间盘突出症的手术方式之一，大量文献报道了其有效性及优势。但在临床运用中，往往会遇到各种情况，诸如颈痛[1]、硬膜外血肿[2]、突发心脏病[3]、造影剂泄露致神经根损伤[4]、导丝断裂[5]、癫痫发作[6]、术中出血[7-8]等。术中出血不仅阻碍手术顺利进行，导致髓核组织残留、影响疗效，甚至造成术后椎管或者肌肉组织、皮下血肿，引起患者不适。笔者针对接受椎间孔镜手术的患者术后有的放矢地放置引流管，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：确诊为单节段腰椎间盘突出症；经严格保守治疗或观察期6周以上；既往腰椎同节段无手术史；无绝对手术禁忌证。排除标准：多节段腰椎间盘突出症或合并明显的骨性椎管狭窄者；未顺利完成手术者；无法获得随访资料。

选取2019年1月～2019年9月在本院脊柱微创科行椎间孔镜手术的151例腰椎间盘突出症患者为研究对象，其中32例术后放置单根引流管(A组)，男15例，女17例；年龄32～83岁，平均(57.2±4.3)岁；其中L2-31例，L3-44例，L4-514例，L5-S113例；随访(10.4±2.6)个月。另119例未放置引流管(B组)，男57例，女62例；年龄33～79岁，平均(56.3±5.1)岁；其中L2-32例，L3-410例，L4-556例，L5-S151例；随访(10.5±2.7)个月。两组患者性别、年龄、突出节段、随访时间等一般情况无统计学差异(P>0.05)。

1.2 手术方法

所有患者手术均由同一组副主任医师以上资质医师完成。对于高髂嵴、L5横突肥大、椎间孔明显狭窄、重度脱垂的L5-S1LDH患者采用经椎板间入路、硬膜外麻醉下椎间孔镜手术，常规穿刺、透视工作套筒位于椎板间隙内缘后，放置内窥镜行镜下减压，直至神经松解；常规椎间孔入路在局麻+监护下完成，患者俯卧，腹部悬空，扩大椎间孔，穿刺到靶点后，再逐级扩张软组织，环锯对关节突关节进行成形，最后再放置工作套筒，镜下辨别髓核并有效摘除，直至神经随呼吸搏动，仔细止血。对于术中操作时术野不清晰，镜下持续渗血，电凝止血效果不佳，通过调大生理盐水水压、维持血压正常水平，仍影响术中操作；或者减压完成后，关闭生理盐水灌注，镜下仍有明显渗血；或存在术中医源性硬膜囊破裂，脑脊液渗漏时，视情况伤口放置引流管1根，并连接引流袋，缝合切口皮肤。

术后常规予脱水消肿、预防感染等对症处理，术后视引流情况拔除引流管，术后24 h可佩戴腰围适度下床活动，卧床行直腿抬高锻炼，防止术后神经根粘连；1个月后，再行腰背肌功能锻炼，避免重体力劳动。

1.3 评价指标

①术前、出院时、术后1个月、末次随访时的腰腿痛VAS及JOA评分；②两组伤口皮下及周围出现瘀斑的例数；③出院时伤口按压疼痛例数；④出院当天MRI手术区域T2加权高信号相对比值及面积占比；⑤住院时间。

出院当天MRI手术区域T2加权高信号相对比值及面积占比的计算方法：选取最大横截面面积的手术区域，利用不规则曲线标记出术后出现的高信号区域，计算该区域面积及T2信号值，再与同侧多裂肌及腰方肌的面积之和取比值及信号比值，每组数据均测3次，取平均值。对于行椎板间入路的L5-S1PELD术后MRI，则仅需与同侧多裂肌面积及T2信号值进行比较。见图1。

图1 PELD手术入路及其途径肌肉示意图

1.4 统计学方法

2 结果

151例中，32例术后放置引流管(A组)，放置率21.2%(32/151)，引流管的平均放置时间为(22.3±5.2)h，平均引流量为(25.5±7.6)mL；其中1例术后出现脑脊液漏，放置引流管时间为72 h，总引流量480 mL。119例患者未放置引流管(B组)。两组均未出现伤口感染，B组出现1例症状性血肿，予严格卧床休息、脱水消肿、预防感染等对症治疗，末次随访疗效优良。

两组患者术后腰腿痛VAS评分、JOA评分均有显著改善(P<0.05)，两组患者出院时的腰腿痛VAS评分及JOA评分存在统计学差异(P<0.05)，见表1；两组伤口皮下及周围出现瘀斑例数、伤口压痛例数、术后MRI T2加权手术区域高信号比值及面积占比等比较，有统计学差异(P<0.05)，见表2。两组均未出现伤口感染，A组1例放置引流管后，观察为脑脊液漏；B组出现1例症状性血肿。

表1 两组患者术前、术后腰腿痛VAS及JOA评分情况

表2 其他指标对比

3 讨论

椎间孔镜技术自应用于治疗LDH，由于其减少损伤、切口更小、更少使用镇痛药、恢复更快的巨大优势[9-10]，得到长远发展。然而实践中，会遇到诸如术中出血、视野模糊、神经损伤、髓核残留、颈痛等情况。因此，如何规范化和安全、有效地开展椎间孔镜手术，值得临床探讨。

伤口放置引流管能够有效引流出伤口及腔隙的积血、积液[11]，在脊柱外科开放手术中应用广泛，可避免因硬膜外血肿致神经、脊髓受压，造成不可逆性损伤。椎间孔镜技术由于小切口的微创性，术者往往不放置引流。但本研究中，有32例术后放置了引流(A组)，与另外119例未放置引流的B组相比，在出院时的腰腿痛VAS评分及JOA评分存在统计学差异(P<0.05)，表明椎间孔镜术后放置引流管可早期改善腰腿痛症状。分析其原因，椎间孔镜手术在持续大量的生理盐水灌注下操作，术后皮下及肌肉组织间隙存在水肿，术后放置引流管不仅可引流出术区的瘀血及积液、减少炎症刺激所引起的化学源性疼痛，还可将组织间隙渗液排出，迅速释放由于压力增大导致的机械性刺激，缓解疼痛。

术后即刻放置引流管的原因，多由于术中镜下持续渗血、视野模糊，手术结束时关停进水管，渗血仍然存在。引起术中出血的原因较多[12]：①血压增高：由于患者潜在的心理紧张、过高的腹压及高血压病等；②凝血功能异常：长期服用抗凝药物或活血化瘀类中成药；③血管损伤出血：多为术中反复穿刺损伤椎管内静脉丛、椎间孔动静脉、腹腔静脉丛等所致；④骨面渗血：多为关节突关节成形引起骨面渗血；⑤难以止血：出血范围较大，视野不清晰或操作受限制。

对于难以止血或术中发现脑脊液漏时，若草率缝合切口，可能会引起症状性血肿、液性水肿。本研究B组119例患者中，出现1例血肿，予对症治疗后，末次随访疗效优良，虽未引发伤口感染，但延迟了术后下床时间、住院时间；A组患者中1例放置引流管后，发现引流液为清亮淡黄色，遂予抬高床尾、补液、及时更换抗生素预防感染等处置，最终在术后第3天成功拔管，有效避免了椎管内积液压迫神经的发生。两组术后伤口皮下及周围出现瘀斑例数、出院时伤口按压疼痛例数、出院当天MRI手术区域T2加权高信号相对比值及面积占比等指标均存在统计学差异(P<0.05)，结果提示，放置引流管可加快椎管内、肌肉组织间隙及皮下积血积液引流和吸收的作用，更快地促进伤口恢复、减轻疼痛，提高患者的舒适体验，符合快速康复外科理念。