郭静华，王艳华，党宇生，杨倩

(驻马店市中心医院北区康复医学科，河南驻马店 463000)

近年来，重复经颅磁刺激(repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rMTS)已在脑卒中、颅脑损伤等中枢神经疾病康复治疗表现出良好的辅助治疗效果，但应用于脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)的报道以动物实验较多[1-2]，尚缺少临床报道。因此，本研究在常用功能量表评价的基础上，基于神经电生理检查、神经病理性疼痛评估探讨rMTS联合高压氧(hyperbaric oxygen,HBO)治疗不完全性脊髓损伤(Incomplete spinal cord injury, ISCI)的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会批准，选择2018年12月～2019年12月于本院治疗的90例ISCI患者，采用随机数字表法分为两组，对照组给予常规功能锻炼以及HBO治疗，观察组在对照组基础上采取rTMS治疗。比较两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

对照组给予常规功能锻炼以及HBO治疗。患者均根据胸腰椎骨折及脊髓受压情况给予减压、植骨、内固定等脊柱外科治疗；术后给予神经营养药物、改善血液循环治疗等；佩戴腰围，在耐受的基础上尽早开展功能锻炼，包括早期呼吸锻炼、膀胱功能锻炼、电动起立床站立锻炼、关节活动，病情稳定后逐步进行肌力锻炼、体位转换、坐起-翻身、坐位平衡训练等，保证患者耐受、循序渐进。高压氧治疗：采用医用多人纯氧舱治疗，治疗期间进行卧位吸氧，进舱20 min内使舱内匀速升压到0.2 MPa，每天2次，每次治疗30 min，2次吸氧间隔10 min，第二次治疗后20 min于舱内减至常压，患者出舱。每周治疗5 d，连续8周。

观察组在对照组的基础上采取rTMS治疗，采用英国Magstimrapid2磁刺激仪，采用“8”字线圈。选择初级运动皮质(M1区)作为刺激靶点，频率设置为10 Hz，强度设置为90%静息运动阈值(resting motor threshold,RMT)，RMT确定方法：正常病房环境，静息状态下，“8”字形线圈治疗仪单个脉冲刺激大脑M1区，对侧手第一背侧骨间肌肉采用肌电图仪记录运动诱发电位(motor evoked potential,MEP)。确定引起波形的最佳刺激点，适当调节刺激部位直到出现MEP最大波幅；连续10次中5次诱发MEP波幅超过50 mV则确定该磁通量为静息运动阈值。治疗时刺激M1区，刺激1 s后间歇28 s，连续治疗31个序列，620个脉冲，1次/d，每周5 d，连续治疗8周。

1.3 观察指标

治疗前后采用ASIA分级[3]评估脊髓功能；采用SCIM-Ⅲ量表[4]评估脊髓功能独立性：呼吸和括约肌功能、自理能力、活动能力三个维度，总分100分，得分越高代表提示功能独立性越良好；采用VAS评分评价神经病理性疼痛；采用WHO生活质量测定简表(WHO-QOL-BREF)[5]评价生活质量，共29个条目，总分112分，得分越高生活质量越高；采用肌电图仪测定运动诱发电位(motor evoked potential,MEP)、RMT[6]。

1.4 统计学分析

2 结果

与治疗前相比，两组治疗后ASIA分级均明显提升，但治疗后观察组改善效果更优(P<0.05)，见表2；治疗后两组SCIM-Ⅲ评分、WHO-QOL-BREF评分均显著升高，VAS评分显著降低，但观察组三项评分均优于对照组(P<0.05)，见表3；治疗后两组肌电图MEP波幅、RMT均显著改善，但观察组改善更明显(P<0.05)，见表4。

表2 两组ASIA分级比较

表3 两组临床指标比较

表4 两组神经电生理指标比较

3 讨论

由于SCI患者大多合并脊柱骨折，内、外固定的约束以及自身活动能力的下降，使得早期功能锻炼强度较低，依从性受到影响。因此，给予简便、无创、有效的物理治疗对促进脊髓功能恢复具有重要意义[7]。

HBO是较早用于颅脑外伤、脑血管疾病等中枢神经疾病的辅助治疗方法之一，能够迅速提升人体血氧张力，提升外周循环物理溶氧量；其次，HBO能显著改善组织氧张力，提升组织氧储量以及血氧弥散效果，有效改善脊髓受损处的微环境，减轻水肿，恢复局部组织的细胞新陈代谢，使濒死的神经细胞复活，挽救残存的神经功能；另外，HBO治疗还能抑制局部脂质过氧化反应，通过对自由基介导脂质过氧化反应的抑制提升细胞膜抗氧化能力[8]。

rMTS是近年来先用于脑血管疾病得非侵入性皮质神经调控技术，但用于SCI的报道相对较少。本研究显示，两组治疗后ASIA分级均明显提升(P<0.05)，提示常规药物治疗、功能锻炼配合HBO治疗能够改善患者脊髓功能，但治疗后观察组相对于对照组改善效果更优(P<0.05)，可见增加rMTS治疗能够促进临床疗效。这一观点在Lin等[9]的研究中也得到证实，该研究表明，rMTS能够提升SCI患者下肢肌力、膀胱功能、感觉功能等。

SCI功能障碍主要与运动控制有关的神经传导通路受阻有关，重新激活脑皮质运动区是改善SCI功能障碍的重要机制[10]。rTMS可刺激M1区域，对初级运动皮质的重复磁刺激能够降低皮质内抑制程度，有助于提高大脑皮质运动区的兴奋性，从而增强大脑对损伤脊髓内神经功能的调控，进而降低局部脊髓的反射亢进，逐步恢复运动、感觉功能[11]。本研究显示，治疗后两组SCIM-Ⅲ评分、WHO-QOL-BREF评分均显著升高，但治疗后观察组两项评分均高于对照组(P<0.05)，说明rTMS治疗能够通过改善患者脊髓功能，提升功能独立性以及生活质量。

本研究结果显示，治疗后两组MEP波幅、RMT均显著改善，但治疗后观察组MEP波幅高于对照组，RMT低于对照组(P<0.05)。RMT主要用于评价神经元细胞膜兴奋性；MEP起到量化皮质脊髓束的传导性的作用，在脊髓结构、功能异常时MEP波幅降低。本研究观察组给予rTMS治疗，M1区域的持续磁刺激能够提升皮质兴奋性，这一观点受到诸多学者的认可，认为高频(≥5Hz)rTMS具有兴奋脑皮质的治疗效果，而大脑运动皮质兴奋性的提升能够反复刺激诱导脊髓损伤区域神经细胞轴突再生，加快感觉、运动功能的恢复[12]。本研究还显示，治疗后观察组神经病理性疼痛VAS评分显著低于对照组，说明rTMS能够降低神经病理性疼痛。rTMS可能通过调整脑皮质兴奋性谷氨酸能神经递质以及抑制性神经递质的平衡，从而缓解神经病理性疼痛；另外，TMS可以通过皮质-丘脑投射的途径直接兴奋丘脑，抑制疼痛刺激经脊髓-丘脑通路的传导，进而降低疼痛[13]。