袁伟，梁育磊，杨艳婷，廖国权，俞军卫，吴成如

(联勤保障部队第九○一医院，1.骨二科；2.康复科；3.超声诊断科，安徽合肥230031)

慢性非特异性腰痛 (chronic non-specific low back pain, CNSLBP)是一种渐进性疾病，发病率逐年增高，严重影响了人们的工作效率和生活质量[1]。研究表明，核心肌群锻炼可减少腰痛患者椎旁肌萎缩，增强肌肉抗疲劳能力，有利于缓解症状[2]，但目前少见核心肌群锻炼对腹部肌肉影响情况的研究。本研究通过腹部超声观察核心肌群锻炼8周后CNSLBP患者腹部肌肉的改变，并评估其与患者腰痛转归的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2021年3月～9月在本院门诊就诊的本地两所军校学员及干部中的CNSLBP患者为研究对象。纳入标准：①年龄18～50岁；②符合CNSLBP诊断标准[3]；③无下肢放射痛、牵涉痛，无神经压迫症状；④入组前2周内未自行服用药物或采取理疗方法进行腰痛治疗；⑤自愿签署参与研究知情同意书。排除标准：①不符合CNSLBP的诊断；②既往有脊柱骨折、肿瘤、感染或脊柱手术史；③体质量指数>28 kg/m2；④训练中腰部疼痛加重或出现神经刺激症状；⑤合并全身性或退行性疾病，或存在精神功能障碍者。共纳入患者68例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各34例。观察组中，男29例，女5例；年龄19～44岁，平均(30.06±7.556)岁；体质量指数(22.638±1.8019)kg/m2。对照组中，男32例，女2例；年龄18～46岁，平均(30.15±8.392)岁；体质量指数(21.659±1.4641)kg/m2。两组年龄、体质量指数差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

两组患者均进行腰部康复理疗，具体为疼痛部位中频电理疗2个疗程，并按照军队院校训练大纲要求参加常规体能训练。观察组患者在上述基础上，增加核心肌群锻炼。其锻炼在专业治疗师教学和指导下进行，1次/d，40 min/次，每周5次，共进行8周。

核心肌群锻炼前，先进行5 min热身活动和核心激活训练。然后依据《军事训练伤防控教程(2019)》的动作要求进行核心肌群锻炼，具体方法如下：①卷腹(仰卧屈膝抬腿)：a.抬头，平躺于地垫上，屈髋屈膝，双手放置于后背腰部正下方；b.双脚勾起，将脚抬离地面，直至臀部和膝关节弯曲至90°，使小腿与地面平行，大腿与躯干垂直；c.保持上身不动，腹部收紧，缓慢伸直双腿，并坚持3 s；d.保持上身不动，腹部持续紧张，将双腿缓慢回收至膝关节90°位置；e.重复该动作1 min，回至起始动作；f.每次锻炼进行3～5组，每组1 min。②侧向平板支撑：a.身体呈左侧卧位，左肘部支撑起身体，右上臂叉在腰侧位置于胸部侧方，双腿伸直脚踝部交叉，收紧腹部肌肉；b.左肘部撑地将身体抬起，使髋关节抬离地垫，头、脊柱、两膝中心和两踝中心呈一条直线；c.慢慢将髋关节放下，回到中立位，重复做上述动作持续1 min；d.换右侧重复该动作；e.每次完成3～5组该动作，每组1 min。③掌膝交替撑地：a.双手和双膝着地，分开距离与肩同宽，腹部肌肉收紧；b.保持身体呈一个平面，慢慢抬起右手同时抬起左腿，直到两者与地面平行，且与身体形成一个平面，保持5s；c.恢复到起始位置；d.慢慢抬起左手同时抬起右腿，直到两者与地面平行，且与身体形成一个平面，保持5s；e.左右交替，重复上述动作，时间1 min为1组，每次完成3～5组。④小燕飞：a.在硬床或较硬的地垫上，取俯卧位，脸部朝下；b.双臂以肩关节为支撑点，轻轻抬起，手臂向上的同时抬头，双肩向后向上收起；c.同时，双脚轻轻抬起，腰骶部肌肉收缩，尽量让肋骨和腹部支撑身体，维持3～5 s；d.放松肌肉，四肢和头部回归原位休息3～5 s后重复前述动作；e.每次锻炼完成3～5组，每组1 min。⑤平板支撑：a.俯卧，双肘弯曲支撑在地垫上，肩膀和肘关节垂直于地面，双脚前掌撑地，身体离开地面，躯干伸直，头部、肩部、髋部和踝部保持在同一平面，腹肌收紧，盆底肌收紧，眼睛看向地面，保持均匀呼吸；b.每次完成3～5组该动作，每组1～2 min。

1.3 观察指标

在干预前和干预后，对患者进行以下指标评估：①采用NRS量表进行疼痛情况评价；②采用Roland-Morris功能障碍问卷表(Roland-Morris disability questionnaire,RDQ)对功能障碍情况进行评价；③使用超声测量并记录腹部肌肉收缩时的厚度。

超声测量腹部肌肉收缩的方法为：受试者仰卧位，充分放松，双手置于胸前，髋关节屈曲45°，膝关节自然屈曲使双足平放于检查床上。超声探头选择设定频率为7.5MHz的高频探头，如图1所示，超声探头定位于髂前上棘和第12肋在腋中线连线的中点，在受试者呼吸末对右侧腹壁肌肉进行超声测量。所有超声测量操作均由同一人完成，每个数值测量3次，取平均值。图2中虚线所示为右侧腋中线取样测量层面，由浅入深依次探及皮下组织、腹外斜肌(external oblique abdominal muscle, EO)、腹内斜肌(internal oblique muscle of abdomen, IO)、腹横肌(transverse abdominal muscle, Tram)，测量此三块肌肉的厚度，记录肌肉浅层与深筋膜的垂直距离为该肌肉厚度，单位为mm。

图2 腹外斜肌(EO)、腹内斜肌(IO)和腹横肌(TrA)超声图像

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 NRS评分和RDQ得分

干预后，两组NRS评分和RDQ得分均明显降低(P<0.05)，且观察组的NRS评分和RDQ得分均显著低于对照组(P<0.05)，见表1。干预8周后，观察组EO、IO、TrA肌肉厚度较干预前明显增加(P<0.05)，并且亦高于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者干预前后VSA评分和RDQ得分情况

表2 两组患者干预前后腹壁肌肉超声测量结果

观察组病例初始NRS评分和腰背肌锻炼8周后NRS评分差值为3～7分，中位值为5分。将差值<5分者列为A组，≥5分者为B组。B组的EO、IO、TrA差值显著高于A组(P<0.05)，见表3。

表3 观察组不同疼痛改善程度患者的腹壁肌肉厚度差值比较

3 讨论

现代社会的工作方式和生活习惯，易增加腰背部肌肉、韧带的压力和张力，使其处于长期疲劳状态，身体长期处于一个姿势，更易造成腰背部软组织循环代谢功能受限、脊柱生物力学失衡、肌肉韧带受力不均，从而引起腰背部劳损，腰背肌废用性萎缩，肌肉力量、耐力下降，进一步破坏腰椎的动态、静态稳定系统，造成腰椎阶段性失稳、失控，出现CNSLBP[4]。

脊椎稳定性的维持要求稳定肌(多裂肌、腹横肌)与运动发力肌肉(竖脊肌)之间保持平衡。本研究结果显示，通过8周的核心肌群锻炼，观察组NRS评分、RDQ得分均有所降低，且明显低于对照组(P<0.05)，分析其原因，可能是通过核心肌群的节律性收缩和放松，有效地改善了脊柱及其周围组织的血液循环、促进代谢，从而达到减轻疼痛的效果；训练增加了腰背肌群弹性及力量，防了止肌肉萎缩，打破了慢性腰痛病程中的恶性循环，提高了腰椎的稳定性，改善了腰椎活动功能[5]。

既往研究证明，核心肌群与脊柱的稳定性有关，除腰部深层肌肉以外，腹部的肌肉如IO、EO、TrA等也参与了CNLSBP的发生与发展[6]。上身运动诱导脊柱姿态变化的同时伴随着TrA的激活和收缩，Hodges等[7]通过试验证明，核心肌群中较为重要的TrA收缩延迟提示脊柱稳定性和运动控制能力的下降。亦有研究表明，CNSLBP患者的多裂肌和Tram会出现萎缩情况，且两者间存在相关性[8]。本研究显示，经8周的核心肌群锻炼后，观察组患者IO、EO、Tram收缩时的厚度较对照组增加，说明核心肌群锻炼能增强腹部肌肉的收缩能力。锻炼后IO、EO、Tram的变化与NRS评分降低相关。核心肌群锻炼可显著提高神经肌肉间的控制性和协调性，只有核心肌群在适当的时间被激发，脊柱的活动才兼具了灵活性和稳定性[9]。核心肌群锻炼旨在通过锻炼增强核心部位肌群的力量并提高其稳定性，恢复腰椎的肌肉控制能力，增加肌肉之间的协同作用，改善腰椎各关节的稳定性，从而减轻腰痛[10]。

此外，与使用磁共振、肌电图等设备对肌肉变化进行观察相比，使用超声观察腹部肌肉的变化更为经济、便利，因此，对于CNSLBP患者及经过核心肌群锻炼后再次复诊的患者，使用超声监测腹部肌肉变化可作为了解锻炼执行情况、观察疗效的重要途径。