马永成，白朋，向军

(周口永善医院骨科，河南周口 466000)

椎间盘源性腰痛(discogenic low back pain,DLBP)的保守治疗包括运动疗法、按摩、理疗、类固醇注射、药物治疗等，严重的DLBP患者需行脊柱融合或人工椎间盘置换，但治疗效果并不理想，尤其是长期疗效欠佳[1]。研究显示，细胞治疗可通过减轻髓核的炎症或纤维环突出，重塑组织或招募外周细胞，增加局部血液和营养供应，恢复椎间盘高度，消除神经压力，减轻盘源性疼痛[2]。研究显示，骨髓浓缩物(bone marrow concentrate,BMC)中含有大量骨髓干细胞(marrow stem cells,MSCs)和生长因子[3]，在体内外具有广泛的增殖潜能和多系潜能，其延缓甚至逆转退行性级联反应的作用已经在多项研究中得到证实[4-6]。本研究探讨了BMC对DLBP的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2018年3月在本院就诊的92例DLBP患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组各46例。对照组46例中，男21例，女25例；年龄27～65岁，平均(51.03±9.74)岁；体质量指数18.4～29.2 kg/m2，平均(22.98±3.27)kg/m2；病程：9～84个月，平均(24.54±14.08)个月；VAS评分4.7～8.2分，平均(6.23±1.32)分。观察组46例，其中男23例，女23例；年龄25～65岁，平均年龄(50.83±10.25)岁；体质量指数18.3～29.8 kg/m2，平均(23.14±3.45)kg/m2；病程12～79个月，平均(25.64±13.28)个月；VAS评分4.4～8.3分，平均(6.31±1.24)分。两组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

对照组给予经皮穿刺低温等离子髓核成形术治疗，采用俯卧位和局部浸润麻醉，C型臂X线机引导下在患侧正中旁8～10 cm穿刺入椎间盘，置入腰椎专用等离子工作棒，按照Artho Care2000治疗仪标准腰椎操作程序行经皮等离子髓核成形术。观察组给予BMC注射治疗，从患者髂后上棘穿刺收集骨髓血30 mL，采用梯度离心法分离，获得约3 mL淡黄色含细胞层。患者取俯卧位，治疗部位采用1%利多卡因局部麻醉，通过标准后外侧椎间盘造影和双针技术，经皮将2～3 mL的BMC注射，注射完毕后给予止痛药镇痛，按需服用3 d，2周内限制体力活动。

1.3 观察指标

①分别于治疗前和治疗后1、3、6、12、24个月时采用VAS评分评估患者的疼痛程度，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry dysfunction index,ODI)评估患者的腰椎功能障碍程度。②治疗后2年，采用MacNab分级标准评价总体疗效，分为优、良、可、差四个分级，优+良患者所占比例定义为优良率。

1.4 统计学方法

2 结果

治疗后1～24个月时，两组患者VAS评分和ODI指数均显著低于治疗前(P<0.05)；治疗后12个月、24个月时，观察组VAS评分和ODI指数均显著低于对照组(P<0.05)，见表1-2。观察组优良率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 两组患者不同时间的VAS评分比较

表2 两组患者不同时间的ODI指数比较

表3 两组临床疗效比较[例(%)]

3 讨论

DLBP的发病机制复杂，涉及到化学刺激、椎间盘纤维环破裂、免疫机制、外源性神经末梢侵入纤维环等多种因素，目前的按摩、理疗、运动疗法、药物治疗等保守疗法治疗急性下腰痛具有良好效果，但并没有改变椎间盘的病理状态，退变椎间盘没有得到有效恢复，对慢性DLBP疗效有限[7]。

成人椎间盘是一个无血管的器官，依靠邻近终板血管的被动扩散获得营养，自身愈合能力较差，椎间盘中央的胶状髓核是亲水的富含蛋白多糖的结构，主要由Ⅱ型胶原组成；外层的纤维环主要由Ⅰ型胶原组成，椎间盘的细胞外基质(ECM)主要由水、蛋白多糖和基质蛋白组成[8-9]。随着年龄增加，椎间盘水、蛋白多糖聚集体含量减少，髓核纤维性增加，导致椎间盘变窄、膨胀，并伴有终板硬化，压迫神经根，导致腰背痛。随着椎间盘退变进展，椎间盘血管化趋势明显，血管化与椎间盘神经支配相关，也是引起椎间盘源性疼痛的重要原因[10]。一项研究[11]显示，椎间盘切除时给予自体椎间盘细胞分离、培养和扩增，12周后再注入椎间盘，MRI检查显示椎间盘水化率为41%，高于未行自体椎间盘细胞注射的患者，腰痛评分低于单纯椎间盘切除术。Purmessur等[12]研究显示，自体椎间盘细胞分离培养后再注射的效果可维持至3年甚至更长的时间。

从切除椎间盘组织中获得自体椎间盘细胞需要手术治疗，细胞的分离培养需要较长时间，临床上一直致力于寻找替代自体椎间盘细胞的方式。富血小板血浆虽然可为椎间盘再生提供需要的自体生长因子，但富血小板血浆不能提供任何干细胞或祖细胞，因为椎间盘是在无血管或血管不丰富的环境中，包含很少的间充质干细胞(Mesenchymal stem cells,MSCs)，因此生物注射物应包含祖细胞，以直接或通过旁分泌功能参与椎间盘愈合[13]。MSCs在体内外具有广泛增殖能力和多系增殖潜能，因其多功能性和旁分泌效应刺激宿主组织微环境的潜力而受到广泛关注，BMC已被确定为符合FDA标准的干细胞和祖细胞注射剂[14]。国外一项研究显示，单节段轻度退行性DLBP患者椎间盘注射BMC后12个月，腰痛缓解≥50%的患者高达69%，而对照组仅为33%[15]。另一项小样本的研究显示，10例慢性腰背痛患者注射BMC后随访1年，患者VAS评分、ODI指数均显著改善[16]。Pettine等[17]对26例患者进行椎间盘注射BMC，结果显示患者持续疼痛和腰部功能改善持续时间长达2年，没有患者因注射BMC出现症状恶化，但该研究未设置对照组，BMC对DLBP的长期疗效尚需要进一步研究探讨。本研究通过与低温等离子髓核消融术的对照研究显示，BMC注射治疗DLBP的近期疗效与低温等离子髓核消融术类似(治疗后1～6个月时，两组VAS评分、ODI指数类似)，中远期效果优于低温等离子髓核消融术(1年、2年时，观察组VAS评分和ODI指数明显降低)，结果提示，BMC注射治疗DLBP可明显改善患者的VAS评分和ODI指数，具有一定优势。