李宏,周晓吉,李新,李新武,金根洋

(解放军联勤保障部队第九〇四医院骨科，江苏无锡 214000)

经皮球囊扩张椎体后凸成形术(Percutaneous kyphoplasty，PKP)是骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的主要治疗手段，其创伤小，应用安全。但PKP术后的再骨折发生率较高，约为28.4%[1]。了解PKP术后再骨折的相关因素，对其防治具有重要指导意义。现阶段，临床关于PKP术后患者再骨折发病率、影响因素与具体生物力学机制没有确切定论，仍未明确其潜在风险。本文主要探究OVCF患者PKP术后再骨折的临床特征与相关影响因素，希望为临床防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2020年1月本院行PKP治疗的80例OVCF患者。纳入标准：①无明确外伤史，由于局部疼痛剧烈，相应骨折部位压痛感与叩击痛明显；②术前经MRI、X线片、CT等诊断为椎体压缩性骨折，且T值≤-2.5；③手术操作由同一手术团体完成。排除标准：①合并局部/全身感染；②陈旧性椎体骨折或者其他病理性骨折，因骨代谢疾病所致压缩骨折；③伴随神经根或者(及)脊髓压迫症状；④合并血液系统或者自身免疫性疾病；⑤对骨水泥过敏。

1.2 研究方法

通过自拟调查表收集研究对象临床资料，包括性别构成、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、骨折病史、基础骨折椎数与骨折分布、手术强化椎体平均数目、穿刺部位、骨水泥使用量与渗漏情况(是否渗漏与渗漏部位)、骨密度(bone mineral density，BMD)、椎体高度恢复率以及后凸角恢复度数等。

以双能X线系统(型号：美国GE Prodigy)进行BMD的测定；取侧位，采用X线片检测患者后凸恢复度数以及椎体高度。椎体高度恢复率=(术后的椎体前缘高度-术前)/上下椎体前缘高度的平均值×100%。按照术后是否再骨折(随访至少1年)，将所有患者分为再次骨折组与未骨折组。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 术后再骨折情况

随访1～13个月，平均(6.85±1.04)个月，再骨折13例，其中术后3个月时发现6例，术后6个月时增加3例，随访结束时增加4例；累及17个椎体，其中邻椎骨折7例(9椎)，强化椎体再骨折3例(4椎)，其他部位椎体骨折3例(4椎)；13例再骨折中，单椎再骨折9例(9椎)，双椎再骨折4例(8椎)；胸椎再骨折椎体5个(29.41%)，胸腰段再骨折椎体8个(47.06%)，腰椎再骨折椎体4个(23.53%)。

2.2 再次骨折组与未骨折组临床资料比较

两组性别、BMI、基础骨折椎数及分布、手术强化椎体平均数目、穿刺部位、骨水泥使用量、渗漏部位、后凸角恢复度数等资料的差异无统计学意义(P>0.05)；两组在年龄、骨折病史、骨水泥渗漏、BMD及椎体高度恢复率等方面的差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 再次骨折组与未骨折组临床资料比较

2.3 术后再骨折的Logistic回归分析

以再骨折为为因变量，选取单因素分析显示有统计学意义的变量作为自变量，设置α入0.05、α剔除0.10；75岁以上、骨折病史、骨水泥渗漏、低BMD、高椎体高度恢复率为术后再骨折的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 术后再骨折的Logistic回归分析

3 讨论

既往研究对PKP手术的OVCF患者予以1年随访，8.5%发生了再次骨折，并且相邻椎体骨折占比约37%[2]。亦有报道其术后骨折的发生率为13.8%[3]。本研究中，13例患者(16.25%，17个椎体)术后再次骨折，包括相邻椎体骨折7例(53.85%)，与上述研究数据存在一定差异，可能因为各研究的纳入标准、术后随访时间、各地区病例等差异导致了不同。本研究发现，术后再骨折以邻椎骨折占比较高，且术后1年内为其发生重要时间，主要发生于胸腰段椎体。可能因为胸腰段连接部位椎体活动度相对较大，并且所承受应力大，更易造成相邻椎体骨折[4-5]。

相关报道称，年龄属于OVCF患者术后再骨折重要影响因素[6-7]。本研究Logistic多因素分析表明，75岁以上为再骨折事件独立危险因素，与上述报道一致。可能因为性激素分泌水平随年龄增大呈现下降趋势，人体抗氧化能力减弱，发生氧化应激反应时，可抑制成骨细胞以及骨细胞功能，同时增强破骨细胞功能，引起骨质疏松，术后再骨折风险也更大。临床可要求PKP的OVCF患者术后接受规律、有效的抗骨质疏松治疗，特别对于高龄患者，更应重视骨质疏松的防治。以往有研究表明，相较于无骨折病史骨质疏松患者，以往发生过椎体骨折患者术后再骨折率为其5倍[8]。亦有报道称，椎体成形术后患者再骨折影响因素之一为骨折病史[9]。本研究分析发现，骨折病史属于术后再骨折独立危险因素，基本符合上述研究观点。考虑到有骨折病史患者极有可能已经存在骨质疏松病变，随着年龄日益增长与OVCF的制动，导致骨质疏松程度越来越严重，从而提高了术后再骨折的风险[10]。有报道称，骨水泥渗漏患者出现椎体再骨折率(约58%)高于无渗漏患者(约12%)[11]。本研究显示，骨水泥渗漏为患者术后再骨折主要危险因素。分析原因，骨水泥渗漏进入椎间盘，使得强化椎局部出现生物力学改变，其所承受应力逐渐往邻近椎体转移，从而使邻近椎体再骨折风险增大；对于非邻近椎体再骨折，可能因为手术强化椎相邻椎具有足够强度，两者间活动度小，从而使得远隔椎体具有较大的活动度，增加了再骨折风险。骨质疏松属于OVCF的根本病因以及主要危险因素，根据理论而言，PKP术后再骨折应与BMD存在紧密联系[12-13]。本研究证实，低BMD为OVCF患者再骨折危险因素。患者BMD越低，则其骨折椎相邻椎体越有可能产生“柱效应”，引起再次骨折[14-15]。因此，临床应反复告知患者抗骨质疏松的必要性，增加其治疗意识。目前，关于椎体高度恢复率是否影响术后再次骨折尚无统一定论。本研究显示，椎体高度恢复率属于独立危险因素。可能由于恢复率越高，相应椎体终板凸出也更严重，导致正常椎体终板稍往内凹的特征受到破坏，从而增加相邻椎体载荷，提高再骨折风险。

综上，OVCF患者PKP术后存在再骨折风险，常见为单椎再骨折以及胸腰段骨折，其危险因素主要为75岁以上、骨折病史、骨水泥渗漏、低BMD以及高椎体高度恢复率等，临床可根据这些因素，采取针对性措施对其进行有效防治。