李锐，张仁赞，刘正蓬，孙贺，张义龙

承德医学院附属医院，河北 承德 067000

腰椎椎管狭窄（Lumbar spinal stenosis，LSS）合并腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）临床表现复杂，多具有腰腿痛、间歇性跛行、肢体感觉障碍等症状，且往往比单纯性LSS 症状更为严重，手术治疗是最佳选择[1,2]。多节段LSS 合并LDH 涉及多个椎体节段，手术减压必须广泛方可达治疗目的，需切除足够后方结构，但术后常由于脊柱后方结构应力改变而导致腰痛及腰椎不稳，且因脊柱承重时负荷增加，导致脊柱退变加速，导致椎间隙变窄甚至脊椎滑脱[3,4]。而腰椎融合可减少椎间隙高度丢失及手术节段退变所致临床症状和并发症，提高手术效果[5,6]。横突间植骨融合及椎间植骨融合术各有其特点，基于此，首次分析多节段椎管减压配合不同融合方式对多节段腰椎椎管狭窄合并腰椎间盘突出症患者腰椎功能及应激反应等指标的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月～2019年2月我院多节段LSS 合并LDH 患者85例，按照治疗方案不同分为A组（n=43）、B组（n=42）。两组年龄、体质量指数（BMI）、狭窄部位、病程均衡可比（P＞0.05），见表1。且本研究经我院伦理委员会审批通过。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between the two groups

纳入标准：（1）CT、MRI 等影像学检查证实多节段LSS 合并LDH；（2）主诉均有间歇性跛行并伴有下肢肌力减退、腱反射异常、感觉障碍、直腿抬高实验阳性等体征；（3）保守治疗3 个月症状未缓解；（4）患者及家属知情同意。排除标准：（1）伴腰椎不稳症；（2）伴发马尾神经综合征；（3）合并椎体肿瘤、椎体骨折或椎体术区感染；（4）腰椎手术史；（5）合并心、肝、肾及造血系统等严重疾病。

1.2 方法

两组均行多节段椎管减压。硬膜外连续麻醉，俯卧位，腹部悬空。取后正中纵行切口入路，将椎旁肌向两侧分离，暴露至关节突外缘，C 臂机透视确定病变节段后置入椎弓根螺钉，螺钉位置满意后行全或半椎板切除，咬除部分增生关节突，扩大侧隐窝。向对侧牵拉硬膜囊、神经根，切开纤维环，摘除髓核并处理终板。A组采取横突间植骨融合内固定术：于病变节段两侧横突间植入减压骨质，拧紧螺帽。再次探查神经根无受压后，冲洗伤口，放置引流管2 根，缝合切口。B组采取椎间植骨融合术：于钉尾放置预弯棒并适度撑开椎间隙，置入同种异体碎骨及Cage 后适度纵向加压，透视确定腰椎生理曲线、椎间融合器位置满意后，拧紧螺帽。再次探查神经根无受压后，冲洗伤口，放置引流管2 根，缝合切口。所有患者术后留置引流管24～48 h，均给予常规脱水、抗感染等治疗，术后早期行直腿抬高锻炼预防神经根粘连，术后7 d行腰背肌锻炼，术后1～2 周下地活动（佩戴支具）。

1.3 观察指标

（1）手术有关指标情况。（2）术前、术后1 d、3 d血清应激反应有关指标［血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、肾素（R）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）］水平。抽取外周静脉血5 ml，离心（半径8 cm，3500 r/min，9 min），取血清，采用酶联免疫吸附法检测AngⅡ、R、hs-CRP、IL-6，上海恒远生物技术发展有限公司试剂盒。（3）并发症。（4）疗效、植骨融合情况。疗效标准：采用改良Nakai 标准，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，但对工作和生活无影响；可：症状有减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：未达到上述标准，将优、良计入优良率。植骨融合情况：融合区有连续骨小梁，屈伸侧位椎体活动度＜4°为融合，反之为未融合。（5）术前、术后1 周、术后3 个月、12 个月、24 个月腰腿痛视觉模拟评分量表（VAS）评分、日本骨科学会（JOA）评分、功能障碍指数量表（ODI）评分。VAS 0～10 分，评分越高，疼痛越严重；JOA 最高为29 分，腰椎功能与评分正相关；ODI 满分50 分，腰椎功能与评分负相关。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0 统计分析软件，计数资料以率表示，2组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较用独立样本t检验，组内对比采用配对t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术有关指标情况

A组手术时间、住院时间短于B组，术中出血量与住院费用低于B组（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术相关指标情况比较()Tab.2 Comparison of surgical indicators between the two groups (Mean±SD)

表2 两组手术相关指标情况比较()Tab.2 Comparison of surgical indicators between the two groups (Mean±SD)

2.2 血清应激反应有关指标

两组术前血清AngⅡ、R、hs-CRP、IL-6 水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1 d、3 d 血清AngⅡ、R、hs-CRP、IL-6 水平均较本组术前提高（P＜0.05），A组术后1 d、3 d 上述血清指标水平均低于B组（P＜0.05），见表3。

表3 两组血清应激反应相关指标比较()Tab.3 Comparison of related indexes of serum stress response between the two groups (Mean±SD)

表3 两组血清应激反应相关指标比较()Tab.3 Comparison of related indexes of serum stress response between the two groups (Mean±SD)

注：与本组术前比较，aP＜0.05Note: Compared with the group before operation,aP＜0.05

2.3 并发症

两组并发症发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组并发症比较n(%)Tab.4 Comparison of complications between the two groups n (%)

2.4 疗效、植骨融合情况

两组手术优良率、植骨融合率相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组疗效、植骨融合情况对比n (%)Tab.5 Comparison of curative effect and bone graft fusion between the two groups n (%)

2.5 VAS 评分、JOA、ODI 评分

两组术前、术后1 周、12 个月、24 个月VAS 评分、JOA、ODI 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1 周、12 个月、24 个月VAS 评分、ODI 评分均较本组术前降低，JOA 评分较本组术前提高（P＜0.05）。见表6。

表6 两组VAS、JOA、ODI 评分对比(，分)Tab.6 Comparison of VAS,JOA,ODI scores between the two groups (Mean±SD,points)

表6 两组VAS、JOA、ODI 评分对比(，分)Tab.6 Comparison of VAS,JOA,ODI scores between the two groups (Mean±SD,points)

注：与本组术前比较，aP＜0.05Note: Compared with the group before operation,aP＜0.05

2.6 A组典型病例

两名患者入院后确诊为多节段LSS 合并LDH，行多节段椎管减压配合横突间植骨融合内固定术，术后恢复良好，症状缓解，腰椎功能明显改善，典型图片见图1、2。

图1 L2～3,L3～4,L4～5间盘突出合并椎管狭窄术前、术后图片Fig.1 Preoperative and postoperative images of L2～3,L3～4,L4～5 disc herniation combined with spinal stenosis

2.7 B组典型病例

患者入院后确诊为多节段LSS 合并LDH，采取椎间植骨融合术，术后恢复良好，症状缓解，典型图片见图3。

图3 L3～4,L4～5 多节段间盘突出，椎管狭窄，术前、术后图片Fig.3 Preoperative and postoperative images of L3～4,L4～5 multi-segment disc herniation,spinal stenosis

3 讨论

LSS、LDH 均属腰椎退行性常见疾病，针对多节段LSS 合并LDH，手术治疗目前仍是解决患者问题的根本方法，主要目的在于有效扩大椎管和神经根管容积[7]。因常需行椎板切除减压，且应减压充分，切除增生肥厚韧带，消除椎管及侧隐窝狭窄，但破坏了椎间盘纤维环张力和髓核完整性，导致腰椎运动节段矢状面稳定性改变，引起该节段潜在不稳，且可能会进一步加速腰椎退变，导致症状复发[8]。

图2 L3～4,L4～5,L5～S1 多节段间盘突出，椎管狭窄术前、术后图片Fig.2 Preoperative and postoperative images of L3～4,L4～5,L5～S1 multisegment disc herniation,spinal stenosis

对于多节段LSS 合并LDH，术前应对腰椎间盘退变的各种病理因素进行充分了解，处理病变椎间盘的同时，亦要考虑伴发病理改变（如关节突增生、黄韧带肥厚、腰椎不稳、神经根周围瘢痕粘连等）的处理。多节段椎管减压配合腰椎融合是目前同时处理所有问题的唯一手段。脊柱融合目的在重建脊柱稳定性，减少脊柱后结构应力改变所致临床症状，并防止脊柱畸形及远期滑脱进一步发展[9]。本研究病例分别行横突间融合及椎间融合，并行椎弓根螺钉固定，提供术后即刻稳定性。骨性融合是防止椎体再滑脱的根本所在。椎间植骨融合有植骨量大、融合率高、融合快等特点，而横突间植骨融合由于非三维稳定，因假关节形成、软组织遮挡、移植骨较易吸收等导致融合率相对较低[10]。本研究数据显示，A组植骨融合率较B组相对降低，但差异无统计学意义（P＞0.05），且两组术后1 周、术后3 个月、12 个月、24 个月腰腿痛VAS 评分、ODI 评分均有不同程度改善，效果相当，手术优良率也无显著差异，提示多节段椎管减压配合横突间植骨融合内固定术或椎间植骨融合术均是治疗多节段LSS 合并LDH 值得肯定的术式。椎间植骨融合时需将软骨终板刮除，在椎体间植入含自体骨粒的cage，维持椎间高度，同时在椎体间形成连续性骨痂，以提供后期稳定性[11]。横突间植骨融合时需对双侧横突的骨皮质进行粗糙化处理，促进双侧横突间连续性骨桥形成，达到后期稳定脊柱[12]。两种融合方式均可避免单纯椎弓根螺钉固定后期发生脊柱不稳的风险。而横突间植骨融合内固定术相对简单，对神经刺激小，手术创伤较小，具有手术时间短、出血量少、术后恢复快、费用相对较低等特点，尤其对于高龄患者的治疗，能降低手术风险。研究指出，椎间植骨融合术中，椎间融合器植入时需较大空间，对神经根挤压、牵拉几率较横突间融合显著增加，神经根损伤并发症较多，且手术节段相对增加，亦增加并发症风险[13]。本研究数据显示，两组并发症发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05），考虑与样本量小有关。

手术创伤可引起机体发生强烈应激反应，并伴随血清中多种应激相关分子水平变化。hs-CRP、IL-6 是反应炎症反应程度的常用指标，hs-CRP 是急性时相反应蛋白，与炎症反应程度一致性良好；IL-6 具有多种生物学功能，参与炎症反应和免疫应答调控[14]。在机体因手术创伤而产生应激反应的过程中，体内肾素-血管紧张素（RAS）系统活性也明显增加，AngⅡ、R分泌显著增多[15]。本研究数据显示，两组术后1 d、3 d 血清AngⅡ、R、hs-CRP、IL-6 水平均较本组术前提高（P＜0.05），A组术后1 d、3 d 上述血清指标水平均低于B组（P＜0.05），从血清学方面显示了横突间植骨融合内固定术的微创优势。笔者认为，横突间植骨融合内固定术相对简单，手术节段相对较少，且对神经根挤压、牵拉较少，手术创伤小，故可减轻应激反应。

综上可知，多节段椎管减压配合横突间植骨融合内固定术或椎间植骨融合术均是治疗多节段LSS合并LDH 的有效手段，而横突间植骨融合内固定术具有创伤小、出血少、恢复快、住院费用低等优势。本研究不足之处在于，样本量小，数据可能存在偏倚，有待进一步验证。