潘朝勇 汪兴玲 曾汇霞

重症肺炎(Severe pneumonia,SP)是肺部感染恶化的表现。随着我国城市化的快速发展,空气质量降低,老龄化人口比例加重,伴发基础疾病增多均增加肺部感染高发的风险。有报道我国人群SP 发病率为10%～30%［1］,有90%需要入住重症加重护理病房(ICU)［2］。SP 病情进展快,居感染性疾病死亡原因的首位［3］。单一炎症指标对SP 病情严重程度和预后的评估价值有限,近年来PCT、白细胞介素-6(IL-6)和Toll 样受体-4(TLR-4)逐渐应用于SP 病情评估,而IL-6 和TLR-4 检测费用昂贵,基层医院难以开展和推广。近年来多项研究报道了NLR 的诊断效能,它能够用于不稳定型心绞痛患者冠状动脉病变的严重程度以及临床风险评估［4］；可以作为小儿支气管哮喘辅助诊断［5］；更是脓毒症并发急性肾功能损害的独立危险因素［6］；NLR＜5,可以区分病毒性或支原体性和细菌性肺炎［7］。而文献查询NLR 联合多因素对SP 死亡的预测价值报道较少,本研究探讨NLR 联合多因素对SP 患者死亡风险的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018 年1 月～2021 年6 月就诊于肇庆市第二人民医院呼吸与危重症医学科的258 例SP 患者的临床资料,依据住院28 d 预后情况分为死亡组(81 例)和存活组(177 例)。纳入标准：①所有患者诊断标准均符合中国医师协会急诊医师分会 2019 年制定的《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》SP 的诊断标准［3］；②年龄＞18 岁；③入住ICU时间＞48 h。排除标准：①合并严重肝肾功能不全者；②合并免疫功能低下或免疫抑制者；③合并血液系统疾病者；④临床资料不完整者；⑤近期使用可能会影响外周血细胞计数相关药物者；⑥非肺部感染者。本研究符合医学伦理学标准,获得医院伦理委员会审批,所有指标和治疗均获得患者和家属的知情同意。伦理审批文号20210730。

1.2方法 回顾性分析两组患者的性别、年龄、糖尿病、高血压、脑梗死、冠心病、有吸烟史及入ICU 24 h的NLR、C 反应蛋白(CRP)、PCT、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血乳酸、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、氧合指数(PaO2/FiO2)、使用血管活性药物比例、APACHE Ⅱ评分、PSI 评分。

1.3统计学方法 采用 SPSS20.0 和MedCalc19.2 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差()表示,采用t 检验；偏态分布采用四分位数［M(P25,P75)］表示,采用非参数检验。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。采用多因素Logistic 回归分析筛选SP 28 d 死亡的独立危险因素。制作ROC 曲线,以AUC 描述NLR 联合多因素对SP 28 d 死亡的预测效能。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组临床资料比较 258 例SP 患者28 d 的死亡率为31.4%(81/258)。两组患者性别、糖尿病、高血压、脑梗死、冠心病、有吸烟史及入院24 h 的CRP、BUN、Scr、ALT、RR、PaO2/FiO2、MAP、血乳酸比较差异无统计学意义(P＞0.05)。死亡组患者年龄大于存活组,入ICU 24 h 的NLR、PCT、APACHE Ⅱ评分、PSI 评分、使用血管活性药物占比高于存活组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较［n(%),,M(P25,P75)］

表1 两组临床资料比较［n(%),,M(P25,P75)］

续表1

2.2SP 患者死亡危险因素的多因素Logistic 回归分析多因素Logistic 回归分析显示：NLR、APACHE Ⅱ评分、PSI 评分、PCT 高为SP 患者死亡的独立危险因素(P＜0.05)。见表2。

表2 SP 患者死亡危险因素的多因素Logistic 回归分析

2.3NLR、PCT、APACHE Ⅱ评分、PSI 评分对SP 患者死亡风险的预测价值 NLR、APACHE Ⅱ评分、PSI评分、PCT 预测SP 患者死亡的截断值分别为9.31、21.5 分、97.5 分、5.55 ng/ml；NLR 联合多因素对SP患者死亡的预测价值最大,AUC 为0.940,均大于单一NLR、APACHE Ⅱ评分、PSI 评分、PCT 的0.740、0.806、0.755、0.762,差异有统计 学意义(P＜0.05)。NLR 联合多因素预测SP 死亡的灵敏度为92.60%,特异度为81.90%。见表3。

表3 NLR、PCT、APACHE Ⅱ评分、PSI 评分对SP 患者死亡的预测价值

3 讨论

SP 的病理生理改变是患者对病原体侵袭作出的复杂防御反应：①病原体的内外毒素直接损害肺上皮细胞和肺组织。②病原体引发的间接损伤,表现为中性粒细胞增多和渗出到肺组织,引发肺组织化脓性溶解,还激活单核巨噬细胞系统,释放多种炎症因子,如白细胞介素-1(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF),二者继续促进和加重粒细胞从骨髓储存库释放并游走到SP 的炎症部位［8-10］；粒细胞和巨噬细胞继续释放趋化因子,加重多种炎症细胞在肺间质、肺泡内的浸润,引起肺部炎症的瀑布样反应；此时肺泡毛细血管膜受损,分泌表面活性物质的Ⅱ型肺泡上皮细胞受损,造成肺泡和肺组织水肿,最终出现急性呼吸窘迫综合征,引发SP 的不良预后［11-15］。本研究中SP 患者的死亡率为31.4%,与文献报道类似［16］。SP 病情轻重一方面取决于病原体的性质和强度；另一方面取决于患者粒细胞和淋巴细胞的反应状态。粒细胞和淋巴细胞是SP 疾病发生发展的主要参与者,文献报道NLR 用于痛风［17］、慢性阻塞性肺疾病［18］等慢性炎性疾病预后的评估。本研究结果提示,SP 死亡组入院24 h 的NLR 高于存活组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。分析原因为：死亡患者更严重的感染应激刺激机体释放更多的儿茶酚胺类物质和皮质醇激素,加速淋巴细胞凋亡,导致NLR 增大；同单一白细胞或中性粒细胞的指标比较,NLR 对SP 引发全身炎症反应综合征病情严重程度的判断更有效。本研究结果中NLR 预测SP 患者死亡的AUC 为0.740,低于刘九玉等［19］报道的0.840 和梁欢等［20］报道的0.791,是因为本研究纳入的引发SP 的病原体除细菌外,还有其他的病原体,其他病原体引发SP 中NLR 升高的幅度不大,对诊断的效能有影响,但其AUC＞0.7,能够预测SP 的预后。

APACHE Ⅱ评分、PSI 评分和PCT 在国内SP 患者的病情评估和预后中均有广泛应用,本研究中,NLR联合多因素预测SP 死亡的AUC 0.940 大于单一NLR、APACHE Ⅱ评分、PSI 评分、PCT 的0.740、0.806、0.755、0.762,差异有统计学意义(P＜0.05)。也高于许绍珍等［1］报道的NLR 仅联合PCT 的AUC 0.881,提示NLR 联合多因素预测SP 死亡的效能更高；其灵敏度为92.60%,特异度为81.90%,实践中可以更多应用NLR 联合多因素来评估SP 的死亡风险。

综上所述,NLR 联合APACHE Ⅱ评分、PSI 评分、PCT 等多因素对SP 患者死亡风险有较高的预测价值,值得应用。