宋建美 韩学忠 张建强 郭宝叶

CKD 是指各种原因如肾小球肾炎、糖尿病、高血压、肥胖、系统性红斑狼疮等导致肾脏损坏、肾功能持续恶化3 个月以上而引起氮质血症、代谢紊乱等一系列肾脏损伤症状的临床综合征［1,2］。早期疾病症状较为轻微,不足以引起重视,随着疾病进一步发展,肾功能持续下降并最终进入终末期需接受肾脏替代治疗。既往西医采用低盐、低脂、优质低蛋白饮食及通过控制血压、血糖等方式进行治疗,达到减缓肾病进展的目的。中医无CKD 的概念,多根据疾病症状将其归纳为“虚劳”、“水肿”、“关格”范畴,认为疾病多为本虚标实之证,发病多与肾、脾、心、肺有关,虚症多以脾肾气虚,气血阴阳亏虚为主,可兼夹湿、浊、瘀、堵等合而发病,治疗多在辨证论治的基础上联合中药汤剂等药物内服并配合离子导入、穴位敷贴等外治法等［3］。尿毒清颗粒是临床用于治疗肾气虚兼湿浊证或血瘀证型肾衰竭的常用药,诸多研究证实,该药物对降低BUN、Scr 及延缓肾衰的进展发挥着重要作用。中药肾区离子导入则是通过直流电场将药物成分经皮肤或黏膜进入人体组织当中,从而达到治疗目的［4］。本研究为探讨尿毒清颗粒联合中药肾区离子导入对CKD 3～4 期患者的治疗效果,特选取310 例本病患者的临床资料进行讨论。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020 年1～12 月本科室收治的CKD 3～4 期患者共310 例作为研究对象,其中男158 例,女152 例；年龄21～65 岁,平均年龄(43.2±7.0)岁。将患者根据入院顺序分为对照组(126 例)与观察组(184 例)。观察组患者中男96 例,女88 例；年龄22～64 岁,平均年龄(43.2±6.9)岁。对照组患者中男62 例,女64 例；年龄21～65 岁,平均年龄(43.1±7.0)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。所有患者及家属均在知晓本次研究目的的前提下自愿签署知情同意书；本研究通过医院医学伦理委员会审核并批准。

表1 两组患者一般资料比较(n,)

表1 两组患者一般资料比较(n,)

注：两组对比,P＞0.05

纳入标准［5］：符合西医诊断CKD 标准及中医诊断分型标准中脾肾阳虚兼湿浊证及瘀血证的CKD 3～4期患者。排除标准［6］：①服用中药治疗的CKD 患者；②存在明显感染指标阳性患者；③妊娠期、哺乳期及精神异常无法积极配合治疗患者；④接受透析或肾移植患者；⑤无法遵医嘱用药患者。

1.2方法

1.2.1对照组 使用尿毒清颗粒［康臣药业(内蒙古)有限责任公司,国药准字Z20073256,规格：5 g/袋］治疗,温开水冲服,每日餐前服用2 袋,睡前服用2 袋,2 次/d。治疗时间为3 个月。

1.2.2观察组 在对照组基础上进行中药肾区离子导入治疗,药物包括生大黄30 g,酒制大黄30 g,丹参60 g,积雪草30 g,生牡蛎30 g,蒲公英30 g,透骨草30 g,益母草30 g,川芎30 g,仙灵脾30 g,茯苓100 g,白芷100 g,水蛭15 g,将以上中药研粉倒入盆中,用手混匀,混匀后中药研粉干湿度应以用手轻握有汁流出但不往下滴为宜。研粉平均装入两个纱布袋中,后放入加热蒸笼锅中加热,第一次加热时需要蒸透,以后复热时一般开锅后3～5 min 即可。嘱患者取仰卧位,取双肾的位置在脊柱两侧腰带上10 cm 处作为肾区中药研粉的信息场部位,两纱布袋对准治疗区相应部位,将准备好的毛巾放于治疗区上方,再将腹带系带根据患者自身情况调整好松紧度扣上［7］,之后打开仪器电源开关,告知患者调节好电流强度后肾区会感到有循环的轻轻捶打、按摩的感觉,嘱其深呼吸并保持身体完全放松。每次中药肾区离子导入治疗时间约为30 min,特殊情况者遵医护中频脉冲治疗仪师要求,治疗过程中注意保暖2 次/d。治疗3 个月为1 个疗程。

1.3观察指标及判定标准

1.3.1治疗前后肾功能指标 主要包括BUN、Scr 及24 h 尿蛋白定量。

1.3.2治疗效果 根据2002 年国家药品食品监督局制定的《中药新药临床研究指导原则》［8］对CKD 的治疗效果进行评估。临床症状积分减少＞60%,内生肌酐清除率(Ccr)增加＞20%和(或)Scr 降低＞20%为显效；证候积分减少31%～60%,Ccr 增加11%～20%和(或)Scr 降低11%～20%为有效；临床症状改善但证候积分减少≤30%,Ccr 清除率未见减低或升高≤10%和(或)Scr 未改变或降低≤10%为稳定；症状未见好转甚至加重,Ccr 降低和(或)Scr 增加为无效。总有效率=(显效+有效+稳定)/总例数×100%。

1.3.3治疗前后炎症因子 主要包括TNF-α、IL-6及CRP。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组治疗前后肾功能指标比较 治疗前,两组患者BUN、Scr 及24 h 尿蛋白定量比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组患者BUN、Scr 及24 h 尿蛋白定量均低于治疗前,且观察组BUN、Scr 及24 h尿蛋白定量均显著低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后肾功能指标比较()

表2 两组治疗前后肾功能指标比较()

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

2.2两组治疗效果比较 观察组治疗总有效率94.0%显著高于对照组的84.9%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗效果比较［n(%)］

2.3两组治疗前后炎性因子比较 治疗前,两组患者TNF-α、IL-6 及CRP 水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组患者TNF-α、IL-6 及CRP 水平均低于治疗前,且观察组TNF-α、IL-6 及CRP 水平均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后炎性因子比较()

表4 两组治疗前后炎性因子比较()

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

3 讨论

中医认为CKD 作为慢性病,病位多在脾肾,多以脾肾亏虚为本,湿浊瘀堵为标［9］。病变早期正气亏虚、邪气不盛则以扶正为主,祛邪为辅,病变进展至后期,湿浊瘀堵与正气相搏则多以祛邪为主,扶正为辅［10］。尿毒清颗粒组成中,大黄苦寒,通腑泄热降浊并可活血祛瘀；黄芪补气升阳,利水消肿；丹参活血祛瘀凉血；川芎活血行气,四味药物共同作用可通腑降浊、健脾利湿、活血祛瘀,因此共作为君药。何首乌补肝益肾,填精血；党参补中益气养血；白术健脾补气利水；茯苓健脾利水渗湿,四药联用补肝肾、填精血,又可健脾化湿,因此共作为臣药。桑白皮泄肺利水；苦参利尿清热燥湿,可导湿热之邪从小便出；车前草利水通淋,进一步增加君药清泄湿浊之功；姜半夏燥湿降浊；柴胡疏肝升阳；菊花清热；白芍养血柔肝止痛,诸药合用可祛湿降浊,养血调肝,共同作为佐药［11］。甘草调和诸药为使药。全方配伍共凑通腑泄浊、健脾利湿、补肾养精、活血祛瘀之功效。

中药肾区离子导入将药理效应与药物化学刺激相结合,通过穴位、经络渗透入肾脏,不仅可通过神经体液调节改善局部组织代谢,更可通过神经反射途径改善肾功能与保护肾组织,从而达到恢复生理平衡、清除肾脏病理破坏性产物及治疗疾病的目的［12］。基于此,本次研究中观察组患者在尿毒清颗粒治疗的基础上联合中药肾区离子导入治疗,充分发挥中医内病外治的特点,在辨证论治的指导下应用“内病外治、扶正祛邪、祛瘀生新、软坚散结”原理,借助直流电场的作用,将中药复方透过皮肤或黏膜进入机体组织内从而获得药物与局部刺激的双重治疗效应［13］。另外,借助直流电对机体产生的一系列复杂的电生理及电生物学变化,可调节神经及体液状态,再加上药物离子进入机体后产生的药理作用可进一步发挥协同作用,从而提升药物治疗效果。

观察组应用药物中黄芪补肾气、利渗水,为补益脾气之要药,可作为君药,发挥升阳补气、益气固表、利水消肿之功效,同时还具有抗疲劳、减轻肾脏损伤、抑制肾小球萎缩及改善肾功能的作用。药理研究指出［14］,黄芪可发挥扩张血管、改善肾血流量、降低BUN 的作用,有助于调节免疫平衡并减轻免疫复合物对肾小管基底膜的损伤。大黄作为治疗肾脏疾病的常用药物之一,根据需求不同主要包括生大黄、熟大黄及酒制大黄,有“下瘀血、破癥瘕积聚、荡涤胃肠、推陈致新”之功效,可活血化瘀,祛瘀而生新。仙灵脾补命门、益精气、强筋骨；丹参、水蛭均有活血化瘀、通肾脉经络之功效；配伍川芎可更增活血行气之功效,三者通过离子导入方法进入机体有助于进一步改善肾脏局部血液供应并促进血液循环,有助于促进肾血流与药液溶质间的交换,提高肾小球滤过率并促进毒素从泌尿道排出体外。白芷散风除湿、通窍止血、消肿排脓；川芎配伍白芷更可增强祛风止痛之功效。积雪草、蒲公英清热利湿气,利尿散结；透骨草、益母草活血止痛,可共同发挥清热利湿活血之功效；牡蛎收敛固涩,软坚散结,可与丹参进一步发挥化瘀和络生新之功效；茯苓利水渗湿,健脾和胃,养心安神；诸药合用可发挥补肾益气、活血化瘀、利水健脾除湿通络之功效。

目前临床多通过BUN、Scr 及24 h 尿蛋白定量对肾脏功能进行评估,本次研究结果显示,治疗后,两组患者BUN、Scr 及24 h 尿蛋白定量均低于治疗前,且观察组BUN、Scr 及24 h 尿蛋白定量均显著低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。由此提示联合尿毒清颗粒与中药肾区离子导入可发挥增效作用,促进药物经过毛孔及汗腺管口等进入肾区组织,使肾区药物处于高浓度而发挥药物的治疗作用。另外,现代医学指出［15］,CKD 本身将引起炎性因子的升高,再加上肾功能受损、肾脏清除率减低,均将导致毒素积累、炎性因子及其代谢物质无法排出体外,因此进一步导致机体处于慢性炎症反应。CRP 作为非特异性炎症标志物可在炎症初期急剧上升,TNF-α 作为炎性连锁反应中的重要因子也可进一步加重炎症反应,IL-6则可促进炎症递质的表达,进一步加重局部炎症反应［16］。本次研究结果显示,治疗后,两组患者TNF-α、IL-6 及CRP 水平均低于治疗前,且观察组TNF-α、IL-6 及CRP 水平均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。由此提示联合尿毒清颗粒与中药肾区离子导入可显著降低患者体内炎症水平并改善炎症状态。现代药理研究指出,治疗药物中所含的大黄具有改善氮质血症的作用,其有效成分大黄鞣质可促进体内蛋白质合成并抑制蛋白质分解,使BUN 及Scr 随尿液排出增加并增加粪氮气的排泄［17-20］；大黄中的有效提取物可通过抑制中分子毒素及氧自由基形成提高患者代谢产物的清除能力,促进代谢产物排泄,从而降低体内炎性因子的蓄积。桑白皮提取物具有抗炎镇痛、调节免疫功能的作用［21-23］。苦参碱则可改善肾小管上皮细胞毒性损伤,通过增强细胞自噬水平发挥肾脏的保护作用。丹参的有效成分丹参酮ⅡA 可有效改善CKD 的病理损伤,从而延缓肾间质纤维化进展,缓解炎症损伤［19］。可见尿毒清颗粒联合中药肾区离子导入治疗CKD 可发挥多维度、多靶点、多位点的作用。另外,药物中的黄芪活性成分可改善机体脂质与糖代谢,具有降低血小板聚集及减少蛋白尿的作用［24］。

综上所述,对CKD 3～4 期患者应用尿毒清颗粒联合中药肾区离子导入治疗不仅可显著改善肾功能指标,还可减少炎症反应,提升肾病治疗效果。但CKD 在临床上多呈慢性进展状态,本次研究一方面样本量较小,以本院收治病例为主,因此缺乏全面性与广泛性,同时随访时间较短,无法对其远期疗效进行评估,因此将在未来的研究中尽可能的扩大样本量并延长随访时间,以期进一步证实尿毒清颗粒联合中药肾区离子导入治疗的价值与意义。