黄晗

近年来，随着老龄化进程的加快，慢性病的发病率、致残率和病死率不断上升。以福建省莆田市为例，至2018 年末，慢性病导致的死亡人数占到全市总死亡数的79.6%，病死率为450.34/10 万，是严重威胁居民健康、影响经济社会发展的公共卫生问题[1]。如果不及时加以控制，将给家庭和社会带来经济压力[2]。慢性病的发生和流行与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关[3]，在治疗和康复中需要医院、社区联合干预，通过建立合理科学有效的管理模式帮助患者减缓病情。然而目前基层慢性病管理特别是社区干预方面实际效果并不理想，存在诸多问题，包括社区群众自我保健意识比较薄弱，对慢性病危害性认识不到位，对慢性病管理认知度、接受度不高，特别是青年、中年，忽视生活方式的改变，难以移除顽习，健康干预措施难以落实到位；基层医务人员在慢性病预防方面缺乏知识和管理经验，缺乏系统的卫生保健概念，对于慢性病管理仍停留在传统模式上，服务形式单一，缺乏针对慢性病患者特征的具体综合保健计划和干预措施[4]；上级医院和社区卫生服务机构在慢性病管理上的双向转诊制度不完善，未能建立良好的运作机制，导致上下级医疗机构衔接、责任不明确，影响慢性病管理工作的顺利开展等。为解决以上问题，莆田市2015 年起在荔城区开展分级诊疗制度试点，主要以高血压、糖尿病等慢性病管理为切入点，协调荔城区6 家基层医疗机构全部加入莆田学院附属医院医疗集团，探索建立医联体内的三级医院-社区医院一体化、精细化慢性病管理模式。通过强化三级医院和基层医疗机构的分工协作，2019 年荔城区成功创建国家级慢性病综合防控示范区，全区慢性病患者管理率、依从性、病情控制等均得到有效改善。本研究通过调查研究莆田市三级医院医联体内医院-社区慢性病一体化管理模式的组织实施和初步成效，针对实施中的问题展开探讨，研究结果可为其他省、市选择合适的慢性病分级诊疗服务方式或制定慢性病综合管理策略模式提供借鉴经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集荔城区2014 年1—12 月未开展基于医院-社区医联体模式的慢性病一体化管理前与2019 年1—12 月成熟开展后，全区高血压、糖尿病患者的规范管理、随访及实际控制情况，接受一体化管理的100 例高血压、100 例糖尿病患者满意度问卷调查结果，莆田市荔城区慢病管理相关的行政管理人员、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生所医务人员50 人访谈情况，研究截止时间为2020 年6 月30 日。

1.2 方法

本研究采用定量研究与定性研究相结合的方法。定量研究方面，普查荔城区4 个镇卫生院、2 个社区卫生服务中心，调查试点工作开展前后纳入管理的糖尿病、高血压患者治疗率、控制率。此外，对部分高血压、糖尿病患者开展满意度问卷调查。定性研究方面，开展慢病管理工作人员和医务人员访谈。

1.2.1 人员构成及工作职责 由三级医院综合内科、心内科、神经内科、肾病科、内分泌科、心理科、耳鼻喉科、营养科主治及以上医师、副主任护师、护士长、护士和慢病行政管理人员组成。主治及主治以上医师制订慢性病健康教育知识，副主任护师制订服务工作计划、联络社区及安排和组织，并收集慢性病患者信息；负责维护、更新护理健康教育博客、微博，组建健康教育微信群。护士长对出院患者进行电话随访，了解患者现状，给予及时有效指导；对于无法解决的问题做好记录并联系护士长进行专业指导；每天按时向群内上传少量心血管健康教育知识，以讲座视频、音频、图文为主[5]；解答患者疑问；管理人员确认小组成员的身份，收集信息，改善健康记录，组织小组内的活动[6]。

1.2.2 管理模式构建 针对当前基层慢性病管理中存在的问题，强调以慢病管理微信平台为主体，通过宣传健康教育为主的视频、音频、文本、个性化教育咨询服务，形成有效的三级医院-社区医院医联体慢性病一体化管理制度。此种模式主要结构见图1。

图1 基于医院-社区医联体模式的慢性病一体化管理模式构建

1.2.2.1 建立体系 建立慢性病管理舱，制订统一的程序和质量控制[7]。现场进行教学和指导，解决慢性病的管理中存在的问题，同时通过“慢性疾病管理微信群”进行在线实时指导咨询,及时组织临床实践培训；专科护士定期前往社区医院指导慢性病筛查等技术，提高社区医院慢性病管理能力，促进慢性病管理同质化。

1.2.2.2 完善档案 为提供精细化护理服务，应建立基于医院-社区医联体模式的慢性病一体化管理制度，并建立出院患者信息档案，进行电话随访指导。对患者集中的社区，应积极联系社区卫生服务中心，培训社区医务人员。

1.2.2.3 社区护理 一体化护理服务通过定期提供社区卫生服务，了解护理人员需求和困难，开展有针对性的培训和指导及“健康教育课堂”活动和其他相关知识讲座，以提高居民的健康水平和素养[8]。并向社区卫生服务中心护士提供专业指导和健康教育，以提高其慢性病相关知识掌握水平和应对能力。

1.2.2.4 分类管理 根据健康记录，将居民分为健康、亚健康和慢病人群，进行有针对性的分类指导和管理。（1）健康人群：提倡积极参与健康管理，提高健康意识。（2）亚健康人群：进行无创自助健康管理，自助测量血糖、血压、骨密度、肺功能，及时掌握自身健康信息，预防疾病。（3）慢病人群：利用异常监测数据，实时跟踪、预警和干预，筛查慢性病高危人群，加强干预和治疗。

1.2.2.5 优化工具 推行使用“互联网+慢性病规范化管理平台”，实现三级医院和社区医院的互联互通、共建共享，建立慢性疾病分期达标管理模式，实现精细化管理，提高慢性病管理质量和效率。其优势主要有：根据慢性病治疗标准，制订评价及后续管理项目和个人管理目标；智能提示回访时间、回访内容、管理诊断报告输出等功能，提高管理效率；在线评价管理效果、统计管理人员人数和主要指标达标率、主要项目筛选率、数据完整性、指标变化曲线图等，确保质量控制；这些详细的、可追溯的管理数据有助于政府部门掌握管理数据，为制定相关政策提供依据[9]。

1.2.2.6 远程会诊 为了进一步提高社区医院慢性病诊断和治疗服务的范围和能力，2016 年起，莆田市借鉴“滴滴打车”模式，积极打造基于互联网的影像医生签约服务基层平台，创新性采用抢单指派和兜底模式，开展影像远程会诊服务，每例会诊时间由原来2 h 缩减为不到2 min，并在此基础上开发推广便携式远程实时心电图检测和动态心电图远程诊断等,实现社区医院开展慢性病基本检查，由三级医院为其进行远程会诊或审核报告,有效提高社区慢性病患者的诊疗效率和精准度。

1.2.2.7 延伸质控 卫生行政部门把对基层医疗机构慢性病管理的日常质量控制和定期考核得分作为制定激励政策的重要依据，考核和激励的结果反过来促进基层医疗机构开展慢性病管理的积极性，形成PDCA 良性循环。三级医院通过医院信息系统开展一体化管理服务，实现对出院患者电话随访、电话跟踪抽查，了解出院患者满意度，并接受咨询和服务，收集反馈存在问题，制定改进措施并检查跟踪，持续提高慢性病管理质量。

1.3 观察指标

对比试点工作开展前（2014 年）与开展后（2019 年）糖尿病、高血压患者纳入管理率、规范管理率、血糖控制率、高血压知晓率、糖尿病合并高血压患者血压达标率、高血压治疗率和高血压控制率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行数据分析，计数资料则以n（%）表示、采用χ2检验，P＜0.05 则为差异有统计学意义。

2 结果

数据显示，“基于医院-社区医联体模式的慢性病一体化管理”在莆田市荔城区6 家基层医疗卫生机构实施五年后，2019 年全区纳入管理的糖尿病、高血压患者治疗率、控制率较2014 年明显提高，见表1、表2。

表1 荔城区糖尿病患者管理情况表

表1（续）

表2 荔城区高血压患者管理情况表

表2（续）

3 讨论

3.1 总体成效

既往在慢性病管理中，由于时间的限制，传统的教育方法往往需要在短时间内，向群众灌输了大量关于慢性病防治的知识。然而老年人记忆和理解能力下降，经常不能记住或理解，也不能重复或保存信息，使得管理效果较差。根据《中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[10]显示，中国糖尿病治疗率为32.2%，控制率为49.2%；同时根据2015 年中国健康与营养调查（CHNS）调查数据[11]，中国成人高血压知晓率、治疗率、控制率分别为48.08%、40.51%、14.65%。说明我国在慢性病管理水平仍有待提升。为此，在2015 年荔城区开始实施“基于医院-社区医联体模式的慢性病一体化管理”，在成熟地开展该模式后，2019 年糖尿病患者规范管理率为71.21%，控制率为55.58%，全区糖尿病合并高血压患者血压达标率为38.47%，血脂达标率为35.84%；同时全区高血压知晓率上升为58.12%，治疗率上升为46.31%，控制率上升为23.58%，在心血管高危人群中，降脂和抗栓药物规范化使用率也显著提高，从而达到全面管理的目的。由此说明，“基于医院-社区医联体模式的慢性病一体化管理”实施效果良好，实现了慢性病管理控制率、医务人员相关能力以及患者接受度、依从性的“三提升”。可以看到，随着互联网在中国的快速发展，智能手机和微信已广泛普及，互联网为在线教育的管理提供了可靠的物质基础。以微信为平台，以高血压、糖尿病防治为慢性疾病管理切入点，探索建立基于医院-社区医联体模式的慢性病一体化管理制度，实现医院与社区的无缝对接，通过微信平台推送，视频、音频、文字和文字形式多样，信息量少，比较生动，有助于理解，效果明显提高。并可通过医患间交流减少患者的恐惧、焦虑和对疾病的抵抗力，提高患者的依从性。与此同时，慢病患者的健康观念逐步转变，自我健康意识和慢性疾病管理能力得到增强。从而有利于提高基层医疗卫生服务水平，促进慢性病患者早日康复，减轻医疗费用负担。

3.2 存在问题及分析

针对个别镇街出现部分指标提升不明显或效果参差不齐的情况，经过深入调查分析，主要存在以下原因：（1）社区居民问题。城乡居民工作生活状态不同导致了不同指标的差异性，农村居民教育文化水平不高，慢性病防治知识不足，对慢性病危害的认识不足，健康意识淡薄，干预依从性差，因此慢病知晓率、治疗率和控制率相对较低，城镇居民具备一定的防病意识和自我健康管理能力，但受工作时间限制，加上倾向于直接往大医院就诊，接受社区慢病管理配合度不高，因此管理率和规范管理率相对较低。（2）社区公卫人员问题。相关镇街的公共卫生人手紧张，慢性病管理工作人员疲于应付任务，难有时间精力参与上级医院组织的业务培训，导致对慢性病相关知识了解和人性化管理理念比较缺乏，难以较好满足患者及其家属的健康需求，经了解，成效不佳的镇街在开展基本公共卫生服务项目中健康教育工作相对薄弱，此外，近年来疫情对基层慢病管理开展也产生了较大影响。（3）信息系统使用问题。虽然已经推广使用慢性病管理的信息系统，但受基层人员教育程度、电脑操作水平、信息录入费时等多种因素影响，部分镇街对信息系统的使用及利用率不高，导致信息不完整，需要大量的人力物力，更重要的是宝贵的时间可能会被浪费，治疗可能会被推迟[12-13]。

综上所述，慢性病防治工作任重而道远，基于医院-社区医联体模式的慢性病一体化管理是对慢病管理方式方法的创新，已经取得了良好的初步成效，此研究结果为《慢性病防治指南》后期标准制订提供了借鉴内容。对于实施过程中遇到的现实问题，应进一步健全完善分级诊疗制度的顶层设计，提升医疗联合体的建设水平和城乡医院协作的紧密程度，建立完善的上下级医院转诊制度，同时加强社区健康教育和健康促进工作，强化基层慢性病管理工作者的能力建设，提高慢性病的综合管理实效，提升广大城乡居民的健康素养和健康水平。