陆嫦恩 李杏崧 马洁葵 莫韶妹 冯柳娜

佛山市第一人民医院重症医学科，佛山 528000

连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）在重症医学科危重症患者救治中的应用率非常高，作为危重患者生命支持的一项重要措施，但其在挽救患者生命的同时也带来了各种并发症，如血管通路血流不畅、体外循环凝血、空气栓塞、血栓、感染、脓毒症等［1-2］。并发症的出现极可能致使治疗中断，在危重症患者的救治中极为不利［3-4］。因此，在CRRT过程中预防并发症的发生，是重症监护病房护理工作极为重要而又相当棘手的问题［5-6］。本课题拟在传统的护理风险管理基础上，通过分析CRRT治疗过程中存在的并发症等风险因素，制定相对应管理模式，力求降低危重症患者CRRT 治疗过程中并发症的发生率，缩短CRRT 治疗时间，从而保证患者的安全。经过实践应用，较之传统的护理管理，护理风险管理在危重症患者CRRT治疗中取得了极好的应用效果，现报道如下。

资料与方法

1、一般资料

对佛山市第一人民医院重症医学科207 例行CRRT 治疗的危重症患者进行临床观察研究，按时间分组，将抽选时间为 2019 年 1 月至 2020 年 12 月 107 例患者列为试验组；并回顾性分析 2017 年 1 月至 2018 年 12 月期间治疗的 100 例患者资料作为临床对照组。其中试验组男65例、女42例，年龄26～70（53.72±14.64）岁，急性生理和慢性健康评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分为（23.91±8.03）分，肌酐（Scr）为（511.39±61.87）µmol/L、尿素氮（BUN）为（38.16±9.05）mmol/L；对照组男59 例、女41 例，年龄26～69（54.35±13.90）岁，APACHEⅡ评分为（23.64±8.46）分，Scr 为（510.71±63.04）µmol/L、BUN为（38.42±8.81）mmol/L。两组在年龄、性别、APACHEⅡ评分、血管活性药物使用情况、机械通气情况等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究经佛山市第一人民医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：（1）重症医学科收治的危急性肾损伤、急性多器官衰竭及严重感染伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或有毒物质的患者；（2）CRRT 治疗时间＞24 h，治疗过程不中断；（3）年龄 18～70 岁；（4）家属同意并签署CRRT 治疗同意书。排除标准：生命体征极不稳定、严重凝血功能障碍及严重活动性出血患者。

2、基础护理

设计CRRT 治疗监测表；由经过静脉或颈内静脉留置双腔血透导管，使用意大利产Priama 全自动床旁血滤系统及M100 型的配套管路，采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，置换液量为2 000～3 000 ml/h，血流速200～250 ml/min，应用普通肝素或低分子肝素抗凝，如患者有出血风险则予无肝素血液滤过，并且滤器用生理盐水定时冲洗。

2.1、对照组护理措施 CRRT 治疗中采用常规护理管理方法预防并发症发生，包括遵医嘱对症治疗、规范书写CRRT 治疗登记表、液体管理、病情观察、开始CRRT 治疗前评估血管通路情况、导管穿刺口是否红肿热痛等；严格执行无菌操作，治疗前后用肝素盐水做好冲封管，防止堵管或血栓形成；CRRT 治疗期间注意观察生命体征变化，查看治疗过程患者血气分析电解质变化，出现波动及时汇报，调整治疗配方；做好液体管理，及并发症观察、处理等。

2.2、试验组护理措施 实施护理风险管理。（1）成立CRRT 专业组：由科护长为带头人，具有CRRT 专业证书的护理人员担任组长，定期组织护理人员进行理论和实践操作培训及考试。①理论培训内容包括：了解CRRT 原理、常见并发症原因、预防及处理，如何通过检验结果、症状、体征评估病情，治疗期间用药注意事项、常见报警预测及处理、维持体温恒定、出凝血功能监测等；②技能培训内容包括：正确安装管道、妥善固定管道、准确操作仪器、做好深静脉导管护理。（2）操作流程规范化及应急预案的制定：对CRRT操作流程及管理制度进行制定并严格落实，进一步加强无菌操作原则并严格执行查对制度；制定如空气栓塞、低血压、血滤器膜反应、滤器管道凝血、溶血、滤器破膜等常见护理风险的应急预案。（3）做好充分上机准备工作，减少非计划性下机：加强患者健康教育，提高患者对CRRT 治疗的依从性。上机前必须检查机器及血管通路是否正常，核对各种参数设置是否准确，并进行充分预冲管道等工作准备，及时处理报警，减少技术性并发症的发生；时刻关注患者病情并及时上报异常变化，避免临床并发症出现，提高工作人员的慎独精神及对护理风险的识别能力、预见能力［5］。（4）预防并发症：①定时观察动脉端及静脉端压力、跨膜压、管道内有无凝血块，发现异常情况，及时采取有效措施调整抗凝方案或更换滤器，按需要用生理盐水定时冲洗管道与滤器，减少非计划性下机，同时密切观察有无出血情况；②低体温防范：按需调整机器上的加热系统，防止因低体温导致全身血管短暂性痉挛、血流不畅；③低血压防范：CRRT中血压下降往往会造成非计划下机，影响治疗效果，首先对液体输入计划进行合理安排，超滤率则需根据个人情况逐步增加，血压出现异常改变时对影响血压的因素要精准判断，及时调整治疗方案，使血压保持平衡状态；④预防出血和感染：严密遵守执行无菌操作原则，做好管道的维护；⑤预防失衡综合征：密切观察生命体征变化，准确记录出入量、超滤量，根据患者容量状态调整超滤率。

3、观察指标

观察记录并对比两组患者CRRT 治疗中深静脉血栓形成（DVT）、导管相关血流感染（CRBSIs）、肢体肿胀、凝血、出血、血压异常等并发症发生情况，统计记录两组非计划性下机率、CRRT 治疗总时间、住重症监护室（ICU）时间、Scr、BUN、血压变化，并在行 CRRT 前 24 h 内及 CRRT 治疗结束后分别由医护给患者进行APACHEⅡ评分［7］。

4、统计学处理

使用SPSS 19.0 软件，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间采用独立样本t检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1、两组非计划性下机率、CRRT 治疗总时间、住ICU 时间比较

试验组非计划性下机率、CRRT 治疗总时间、住ICU 时间均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组CRRT危重症患者非计划性下机率、CRRT治疗总时间、住ICU时间比较

2、两组肾功能指标及APACHEⅡ评分比较

护理后，试验组肾功能指标Scr、BUN 及APACHEⅡ评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组CRRT危重症患者肾功能指标及APACHEⅡ评分比较（）

表2 两组CRRT危重症患者肾功能指标及APACHEⅡ评分比较（）

注：试验组CRRT 治疗中采用护理风险管理模式，对照组治疗中采用常规护理管理；CRRT 为连续性肾脏替代疗法，Scr 为肌酐，BUN为尿素氮，APACHEⅡ为急性生理和慢性健康评分系统Ⅱ

APACHEⅡ评分（分）16.31±3.97 20.04±7.13 4.689＜0.001组别试验组对照组t值P值例数107 100 Scr（µmol/L）243.54±21.94 311.98±39.65 15.504＜0.001 BUN（mmol/L）19.02±4.06 26.87±6.31 10.713＜0.001

3、两组并发症发生率比较

试验组并发症发生率为7.48%（8/107），明显低于对照组29.00%（29/100），差异有统计学意义（χ2=16.312，P=0.000 1），见表3。

表3 两组CRRT危重症患者并发症发生率比较（例）

讨 论

CRRT是危重症患者救治中一项极为重要的措施，为患者内环境平衡提供保障，使急危重患者危险期得以平安渡过［8-10］。但CRRT 治疗时间长，且急危重患者自身病情存在危重、复杂及易变性，护理难度大、技术要求高，治疗过程中各个环节都易出现并发症，包括技术并发症及临床并发症，且患者常常同时存在以上2 种并发症［11-13］。并发症的出现对患者治疗会造成极大影响，不利于患者预后，并极可能致使治疗中断甚至加重病情［14-15］。在CRRT 相关并发症的预防中，护理人员对并发症的认知、识别与护理措施至关重要，同时也是CRRT 治疗成功的关键。科学有效的护理管理措施极大影响着患者治疗效果［16-18］。护理风险管理近年逐渐得到关注，被应用于临床各个领域，其可充分发挥护理人员的主观能动性，使护理风险得以最大限度控制及规避［19］。护理风险管理模式通过发现护理问题并总结其影响因素，制定护理方案，且对护理效果进行检查，再对存在的护理问题进行针对性分析，制定针对性的相应措施，使医疗活动过程不安全因素减少，再确定护理问题作为下一个循环的质控点，如此反复循环，使护理风险、问题得以解决，大大提升了护理质量，同时也确保就医环境的安全［20］。在本研究中，佛山市第一人民医院重症医学科在常规的护理管理基础上通过分析危重症患者CRRT 治疗过程中存在的并发症等风险因素，针对性制定相对应的护理风险管理模式，力求降低危重症患者CRRT 治疗过程中并发症的发生率，缩短CRRT治疗时间，保证患者安全。

我们对试验组107 例危重症患者CRRT 治疗进行了CRRT 护理风险管理模式，成立CRRT 专业组，定期组织护理人员进行CRRT 理论和实践操作培训及考试，规范化CRRT 操作流程，加强了查对制度及无菌原则，并对常见护理风险制定应急预案。充分做足患者上机准备工作，在患者方面，加强CRRT 健康教育、提高患者对CRRT 治疗的依从性，在护理人员方面，提高风险识别的预见能力和慎独精神，从而达到预防并发症的目的［21-22］。研究结果表明，CRRT 护理风险管理模式取得极好的效果，与未实施CRRT护理风险管理模式前进行常规护理管理的对照组患者对比，试验组非计划性下机率明显低于对照组、CRRT 治疗总时间短于对照组、并发症发生率明显低于对照组（均P＜0.05），这表明CRRT 护理风险管理模式有效调动了护理人员的主观能动性，使护理工作变得主动，针对危重症患者CRRT治疗过程中可能出现的风险及并发症进行预测，并对相关问题进行深入分析探讨，通过相关查阅、经验交流讨论等，制定科学合理的有效措施，通过定期培训使护理人员技术得到有效提升，并规范CRRT操作，从而使护理风险得到最大限度的规避，使非计划性下机情况及并发症大幅减少［23-24］。护理后，试验组肾功能指标Scr、BUN及APACHEⅡ评分均明显低于对照组，住ICU 时间短于对照组（均P＜0.05）；这说明CRRT 护理风险管理使行CRRT 治疗的危重症患者肾功能得到有效改善，促进患者肾功能恢复，有利于患者康复。

综上所述，护理风险管理模式应用于危重症患者CRRT治疗中，可有效减少CRRT 治疗中并发症的发生，缩短危重症患者CRRT治疗总时间及ICU住院时间，是一套危重症患者CRRT治疗中有效管理和质量控制的护理方法。