曹凤林 黄江焱

股骨转子间骨折指的是患者的股骨颈基底与小转子水平以上的部分出现的骨折，可因间接暴力或直接暴力作用引起，是老年人常见的损伤性骨折类型[1-2]。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术是目前临床常用的治疗方案，效果较好。由于人体转子部位血液循环丰富，治疗后愈合效果较好[3-4]，X线片可明确骨折的类型和移位情况[5]。自控静脉镇痛（PCIA）是现代术后疼痛治疗的重要手段，患者在进行PCIA 时需佩戴可以控制输液的设备，当其感到疼痛难忍时，患者将装置里的药物注入自己体内[6-7]。比起临床最常采用的肌肉注射镇痛药，PCIA 可以完全克服不同患者之间的个体差异，将同等量的药物效果发挥到最好，真正能够按需给药，不会浪费药品且镇痛效果较好[8]。布托啡诺对κ 受体具有激动作用，从而发挥较强的镇痛以及镇静效果[9-10]。右美托咪定具有较强的镇静和抗焦虑作用，有高选择性，且不会影响患者的呼吸功能，在临床麻醉时经常起到辅助作用[11-12]。目前关于右美托咪定联合布托啡诺的镇痛作用还未在临床上达成统一定论，因此，本研究将右美托咪定与布托啡诺联合应用于PFNA 内固定术后镇痛中，观察其对患者术后镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.2 方法 所有患者均在腰硬联合麻醉下行PFNA内固定术，入手术室常规进行生命体征的实时监测，开放静脉通道，静脉输入约300 mL 乳酸钠林格注射液（生产厂家：山东齐都药业有限公司，批准文号：国药准字H20023278，规格：500 mL/瓶）进行常规扩容处理，选择腰椎L2～3间隙进行腰硬联合麻醉，局麻药物选择布比卡因（0.75%）（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20020570，规格：5 mL∶37.5 mg/支）1.5 mL。手术结束时予以PCIA。对照组单独采用布托啡诺（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20020454，规格：1 mL∶1 mg/支）0.1 mg/kg。观察组采用布托啡诺联合右美托咪定（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20183219，规格：2 mL∶0.2 mg）200 μg。两种方案均采用100 mL 0.9%氯化钠溶液进行配制。输注速度调节为2 mL/h，每次自控给药剂量2 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标及评价标准 观察两组术后2 h（T0）、术后6 h（T1）、术后12 h（T2）、术后24 h（T3）各时间点相关指标。（1）血流动力学表现：观察两组患者各时间点心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）变化。（2）疼痛及镇静效果评估：观察两组患者患肢制动下的视觉模拟评分法（VAS）评分、警觉/镇静（OAA/S）评分。VAS 评分将疼痛程度分为0～10 分，分值越高，疼痛感越强，为患者自觉评价项目。OAA/S 评分包含对患者反应，语言，面部表情，眼部反应的评价，评分1～5 分，分值越高，说明患者反应能力越好。（3）在各时间点抽取患者外周静脉血，送往实验室分离血清保存待查，采用酶联吸附法（试剂盒：上海晅科生物科技有限公司）进行血清皮质醇和去甲肾上腺素（NE）水平检测。（4）记录两组不良反应发生情况，以严重头晕、呕吐等情况作为本次研究主要观察症状。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，平均年龄、BMI、手术时间、血流动力学、疼痛及镇静指标和血清生化因子水平等计量资料用（）表示，比较采用t 检验；性别、ASA 分级等计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男14 例，女16 例；年龄58～72 岁，平均（64.94±3.21）岁；平均体重指数（BMI）（23.12±2.16）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级15 例，Ⅱ级15 例；伤后至进行手术时间为3～6 d，平均（4.52±1.12）d。对照组男18 例，女12 例；年龄58～73 岁，平均（65.45±3.45）岁；平均BMI（23.24±2.21）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级16 例，Ⅱ级14 例；伤后至进行手术时间为3～6 d，平均（4.49±1.09）d。两组年龄、性别、BMI 等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组各时间点血流动力学表现比较 两组各时间点HR、MAP、SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组各时间点血流动力学表现比较（）

表1 两组各时间点血流动力学表现比较（）

表1（续）

2.3 两组各时间点疼痛及镇静效果比较 观察组T0、T1时VAS 评分均低于对照组，T0、T1时OAA/S 评分均高于对照组（P＜0.05）；两组T2、T3时VAS 评分及OAA/S 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组各时间点疼痛及镇静效果比较[分，（）]

表2 两组各时间点疼痛及镇静效果比较[分，（）]

2.4 两组各时间点的NE 和皮质醇水平比较 观察组各时间点NE、皮质醇水平均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组各时间点的NE和皮质醇水平比较（）

表3 两组各时间点的NE和皮质醇水平比较（）

2.5 两组不良反应发生率比较 观察组不良反应发生率较对照组低（χ2=4.356，P=0.037），见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较

3 讨论

股骨转子间骨折患者的转子区在遭受导致骨折的伤害之后，患者会感到强烈的疼痛、活动受到极大限制，同时受伤区域出现红肿和淤血斑，骨折严重的患者下肢会出现严重外旋畸形，畸形角度能够达到90°，甚至会出现下肢短缩的现象[13-15]。以往在进行PFNA 时应用的布托啡诺不会使患者出现强烈的药物依赖性，且有较好的效果，但在应用过程中极易出现眩晕和嗜睡等不良反应，影响患者的恢复[16-17]。右美托咪定在镇静方面的作用显著，本研究发现，右美托咪定联合布托啡诺使用各时间点HR、MAP、SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），与李海丰[18]研究部分一致，提示两种镇痛方案均具有较好的安全性。但在术后2、6 h，观察组的镇痛效果均优于对照组，分析其原因可能是，右美托咪定属于α2受体激动剂，可对脊髓及外周α2受体进行作用，抑制交感神经活性，减少肾上腺素过度释放，达到镇静作用[19-20]。右美托咪定与布托啡诺作用位点不同，在联合用药时，发挥协同作用，进一步提高镇痛、镇静效果。且通过PCIA 进行镇痛时，各种药品的血药峰浓度比较低，血药浓度波动比较小，故患者出现呼吸抑制的概率比较低，能够显著减少过度镇静导致的严重不良反应[21-22]，且能减轻医护人员的工作负担，本研究也显示，观察组的不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。

本研究还发现右美托咪定联合布托啡诺镇痛的患者NE、皮质醇水平均明显低于仅采用布托啡诺，当人体遭受手术之类的强烈的外界刺激时，NE、皮质醇的水平会大幅度升高，属于机体应激反应[23]。既往研究指出右美托咪定在用于辅助术后患者镇痛时可以有效延长药物镇痛应激反应[24-25]。本研究的结果与其类似，可能与布托啡诺联合右美托咪定镇静、镇痛效果提升有关，提示临床将右美托咪定作为辅助用药用于神经阻滞中的应用效果比较好，值得推广应用。

综上所述，右美托咪定联合布托啡诺镇痛可以显著提升股骨转子间骨折患者手术之后的镇痛效果，降低应激反应，从而有效促进患者快速康复。