陈帝昂，贺小军，刘德宏，马紫阳，张培海，李广森，尤耀东，薛鹏飞

成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075

男性不育症是指夫妻双方有正常性生活1年以上，未采取任何避孕措施，由于男方因素造成的女方无法自然受孕。近年来，在全球范围内男性不育症的发病率呈上升趋势[1-4]，并且在不孕不育病例中，由男性因素导致的不育为30%～50%[5]。西医治疗该病存在一定局限性，主要以经验性治疗为主，同时辅以手术、辅助生殖技术等方法。中医对男性不育症的认识历史悠久，可将本病归属于“无子”“艰嗣”等范畴。穴位敷贴作为传统医学外治法之一，近年来得到临床广泛应用。本研究观察穴位敷贴对改善肾虚血瘀型弱畸精子症的增效性，为穴位敷贴的临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年6月至2021年3月就诊于成都中医药大学附属医院泌尿外科/男科门诊的符合纳入标准的弱畸精子症患者72例，按照随机数字表法将纳入患者分为试验组与对照组，每组各36例。治疗组年龄22～49 (33.44±7.24)岁，病程0.5～6(2.27±1.20)年；对照组年龄21～45(33.03±6.09)岁，病程0.5～5年(2.57±1.40)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《男性不育症中西医结合诊疗指南》[6]、《WHO人类精液检查与处理实验室手册》[7]，夫妻双方同居1年及以上，且性生活过程中未采用任何方法进行避孕，女方检查未见异常，男方因素导致的配偶无法自然怀孕，经两次或以上精液常规分析符合精子前向运动百分率(PR，%)<32%，正常形态精子<4%。

1.2.2 中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》。肾虚血瘀证：主要症状：头晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，面色晦暗，小腹隐痛，射精疼痛。次要症状：小便清长，夜尿频多，性欲下降，皮下瘀斑，精索部脉络曲张。有主症两项，次症两项，符合舌质暗，有瘀点，脉涩或沉细，即可诊断为肾虚血瘀证。

1.3 病例纳入标准(自拟)①符合西医诊断标准和中医诊断标准；②有正常的性生活史；③知情并同意接受本治疗。

1.4 病例排除标准(自拟)①合并泌尿生殖系统感染者；②患有严重心、肺、肝、肾等基础疾病者；③射精功能障碍导致不育者；④过敏体质者。

1.5 治疗方法两组患者均口服强精片：强精片(批准文号：川药制字Z20070621，批号：20191008)主要由枸杞子、菟丝子、熟地黄、人参、当归、淫羊藿、仙茅、五味子、山茱萸、车前子、益母草等组成，规格：每瓶100片，每片含生药0.3 g，由成都中医药大学附属医院提供。服用方法：成人每次5片，3次·d-1，饭后温服。试验组加用中药穴位敷贴，穴位：①关元、三阴交、足三里；②肾俞、命门、次髎；中药敷贴：菟丝子、淫羊藿、枸杞子、山药，上述中药干燥后粉碎，加以辅料凡士林、甘油制备成品备用，以上均由成都中医药大学附属医院提供。对照组加用安慰剂穴位敷贴疗法，穴位：①关元、三阴交、足三里，②肾俞、命门、次髎；安慰剂：荞麦粉加以辅料凡士林、甘油制备成品备用，材料均由成都中医药大学附属医院提供。操作时患者取坐位，暴露腹背及小腿，用体积分数75%乙醇消毒敷贴部位，将药物对准穴位依次敷贴固定。每次敷贴2～4 h，每周两次，两组穴位每周交替敷贴，两周为1个疗程，共两个疗程。

1.6 观察指标①参考《中药新药临床研究指导原则》制定中医证候评分标准，并记录两组治疗前后的中医证候评分；包含头晕耳鸣、腰膝酸软、神疲乏力、面色晦暗、小腹隐痛、射精疼痛，按照无、轻度、中度、重度，分别计0、2、4、6分。②两组治疗前后的精子前向运动百分率及正常形态精子。

2 结果

2.1 病例完成情况本研究共纳入肾虚血瘀型弱畸精子症患者72例，试验组和对照组各36例。最终69例患者完成试验并纳入统计分析，试验组35例(脱失1例)，对照组34例(脱失2例)。

2.2 两组患者治疗前后中医证候评分比较两组患者治疗后中医证候评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组低于同期对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后中医证候评分比较 分 )

2.3 两组患者治疗前后精液相关指标比较两组患者治疗后精子前向运动百分率、正常形态精子均高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明两组治疗后精液相关指标均有所改善。治疗后，试验组精子前向运动百分率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组正常形态精子与对照组比较，试验组高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，说明试验组与对照组在改善正常形态精子作用方面差异不明显，见表2。

表2 两组患者治疗前后精液相关指标比较

3 讨论

男性不育症病因复杂，仍有30%～40%的男性不育找不到明确的病因。相关研究显示，遗传因素是影响不育的主要因素之一[8]，同时还受生殖内分泌、泌尿系统感染、精索静脉曲张、自身免疫性、微量元素缺乏、药物影响、自身职业、环境与个人习惯等因素影响[9-10]。氧化应激是造成男性不育的重要因素，人体内的活性氧自由基源于细胞的正常生理活动，自由基的生成与清除通常保持平衡，在精子细胞中与性激素分泌、精子获能等功能密切相关。过量自由基会使精子膜表面的多聚不饱和脂肪酸发生过氧化反应，损伤精子膜结构，使膜通透性增加，影响精子活力及精卵识别、顶体反应、精子去能等一系列过程[11]。氧化应激还是导致精子DNA损伤的主要原因，活性氧自由基与精子DNA碱基反应破坏DNA的完整性，造成DNA单链或双链的断裂[12]，同时会引起超氧化物歧化酶基因表达减少，而减弱机体的抗氧化能力，升高核DNA碎片化指数[13]。精子细胞缺乏胞质抗氧化酶系统[14]，不能及时修复过量活性氧自由基造成的损伤。活性氧自由基还会影响线粒体内膜功能，线粒体DNA发生损伤，影响ATP的合成，同时降低线粒体内与生成ATP有关的酶活性[15-16]，导致精子活力的减弱甚至丧失。

《素问·上古天真论》云：“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……”阐述了肾在男性生殖功能中的核心地位，对现代中医临床诊疗男性不育症具有重要指导意义。中医以辨证论治为原则，经过数千年的发展，在男性生殖领域，发挥着重要作用。现代医家在辨证论治体系下，以补肾为主要治则，精子的生成依赖于肾的滋养与温煦，故精子质量异常所致男性不育症与中医中的肾虚关系密切。肾精不足是其基本病机，但同时又与血瘀等病理产物关系密切。强精片由人参、当归、枸杞子、菟丝子、淫羊藿、鹿角胶、车前子、益母草、桃仁、丹参等药物组成，具有补肾填精、活血化瘀的功效，组方充分彰显了“阴阳气血并调、肝肾兼顾，补中有通、补中有清”的特点。

穴位敷贴在中医经络理论指导下发挥经络与中药的作用，既无中药内服的汤药之苦，又无针刺之痛，加之方便、经济等优点，临床应用广泛，且取得了不错的疗效。《五十二病方》言“蚖……以蓟印其中颠”，载芥子外敷百会穴治疗蛇虫咬伤[17]。吴尚先《理瀹骈文》云：“凡病多以外入，故医有外治法，经文内外取并列，未尝教人专用内治也。”指出了外治法与内治法虽使用方法有异，却殊途同归[18]。穴位敷贴是中医外治法的代表形式之一，将中草药制剂应用于人体表皮肤、俞穴孔窍以防病治病，相对于中药内治法更显简便，且可发挥药物与针灸的双重作用。现代研究表明，穴位敷贴能够刺激局部皮肤组织，扩张毛细血管，加快血液循环，同时药物透过表皮被毛细血管吸收进入体循环，通过神经-体液调节发挥其药理作用[19]，避免药物的“首过消除”与“胃肠灭活”效应，提高药物利用率[20]。陈传江等[21]认为，穴位敷贴能够促进局部毛细血管扩张，增加血液向组织间隙的滤出，改善循环，从而达到疏通经络的作用。

本研究结果表明，穴位敷贴联合强精片治疗肾虚血瘀型弱畸精子症疗效明确，在改善患者精子前向运动百分率及中医证候评分方面，穴位敷贴联合强精片疗效优于单用强精片(P<0.05)。这可能是因为敷贴药物通过特定穴位透皮吸收，发挥相应的药理效应，改善生精微环境，从而提高精子质量。在改善正常形态精子方面，穴位敷贴联合强精片与单用强精片疗效相近，这可能是因为1个月的疗程较短，穴位敷贴治疗起效较慢，可能需要更长的时间才能发挥最佳的治疗效果。综上，穴位敷贴对改善肾虚血瘀型弱畸精子症具有增效作用。

穴位敷贴应用较为安全，且操作简便，对于不能忍受中药之苦的患者尤为适宜[22]，但是临床应用时应注意过敏等不良反应。今后可进一步探讨穴位敷贴疗法的作用机理，以期规范穴位敷贴疗法，使穴位敷贴疗法能更好地适应现代医疗环境的发展。