刘城，王宇恒

（沈阳医学院附属中心医院麻醉科，辽宁 沈阳 110024）

臂丛神经阻滞广泛用于上肢手术麻醉，其操作简单，效果确切，除手术镇痛外，而且能确切制动，非常有利于吻合手部血管、神经等精细操作，还可提供有效的术后镇痛；且对患者呼吸、循环系统影响很小，不影响患者意识。但不同入路的臂丛神经阻滞所产生的麻醉范围并不相同，腋路对于腕关节以下部位麻醉效果较好。超声引导技术，相较于既往的盲扎法，具有起效快，局麻药入血中毒风险小等优点［1］。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，对循环和中枢系统毒性低，具有感觉与运动阻滞分离效应［2］。0.5%罗哌卡因还能够提供稳定的肌松环境，有利于吻合手部血管、神经等精细的手术操作。通过应用麻醉辅助药物（如右美托咪定、布托啡诺、地塞米松等药物）延长臂丛神经阻滞作用维持时间，可以减轻患者痛苦，帮助患者尽早恢复［1］。地塞米松是临床常用的糖皮质激素，具有确切的抗炎、抗过敏、抗休克作用外，还可用于治疗术后恶心与呕吐［3］，减轻围手术期不良反应［3-6］。研究发现，外周应用地塞米松相对于静脉应用对于神经阻滞的延时作用可能更强［7-12］，但外周应用地塞米松存在对外周神经产生损害的可能［9，13-15］，目前也并没有确切的用药指南说明地塞米松可以与局麻药混合用于神经阻滞［1，15］，神经周围应用地塞米松属于超范围用药。本研究选择更加安全的静脉给药途径。本实验旨在观察静脉应用中等剂量的地塞米松对于超声引导下0.5%罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞效果产生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年11月至2021年6月我院收治的行腕关节以下部位手术的患者60例为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组与观察组，每组30例。本研究经医院伦理委员会审查批准，并取得患者同意。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：（1）年龄18～65岁，行臂丛神经阻滞的手部手术患者；（2）ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）局麻药过敏；（2）既往有臂丛神经损伤；（3）严重的心肺肝肾疾病、糖尿病、妊娠等；（4）体重指数（BMI）18.5～27.9 kg/m2。

1.3 麻醉方法患者入室后常规进行血压、心率、脉搏血氧饱和度监测，连续心电图监护，确认静脉通路通畅。在臂丛神经阻滞前5 min，观察组经静脉给予地塞米松（负荷量8 mg，维持量1 mg/h，极量为13 mg），负荷量的给药方法为缓慢静脉推注，时间限定为1 min，维持量的给药方法为通过输液泵缓慢泵注药液，对照组给予等体积的生理盐水。随后由同一名麻醉医生进行臂丛神经阻滞。患者取仰卧位，患肢外展，肘部轻度屈曲，暴露腋窝，充分消毒，铺无菌孔巾。使用SonoSite SNerve宽频探头，套无菌贴膜后，涂耦合剂探查神经位置。待明确神经分布走行后，用0.5%罗哌卡因40 ml充分阻滞正中神经、尺神经及桡神经。阻滞完毕，不断测试麻醉效果，30 min后仍无法满足手术镇痛要求，即为阻滞失败，更改麻醉方法以满足手术要求。阻滞成功的患者术中不追加局麻药或者应用其他麻醉药物。

1.4 观察指标记录患者麻醉起效时间、痛觉阻滞维持时间、运动阻滞维持时间、阻滞成功及失败人数，记录患者麻醉后4、6、8、10、12、24 h疼痛程度及手部运动能力评分，麻醉后24 h内休息及睡眠受干扰程度评分，麻醉后24 h内不良反应发生情况。疼痛程度采用VAS评分［16］；手部运动能力评分采用改良Bromage评分（Modified Bromage score，MBS）［17］，即患者根据自身情况，在0～2间选择数字，手部无运动能力为0，运动能力部分恢复为1，运动能力完全恢复为2；麻醉后24 h内休息及睡眠受干扰程度评分［16］，即患者根据自身感受，在0～10间选择数字，0为睡眠或休息没有受到任何干扰，10为彻夜失眠，休息受到严重干扰。阻滞成功率为阻滞成功人数/（阻滞成功人数+阻滞失败人数）×100%，不良反应发生率为不良反应发生人数/阻滞成功人数×100%。

1.5 统计学方法采用SPSS 23.0软件进行数据分析，不符合正态分布的计量资料（镇痛维持时间、运动阻滞维持时间、麻醉后24 h内休息受干扰程度评分）采用M（Q1，Q3）表示，采用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用［n（%）］表示，采用χ2检验、连续校正χ2检验以及Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的一般资料比较对照组男22例，女8例；年龄18～65岁，平均（43.3±13.2）岁；BMI［M（Q1，Q3）］23.9（21.7，26.2）kg/m2。观察组男21例，女9例；年龄18～65岁，平均（45.5±10.6）岁；BMI 23.9（22.5，26.7）kg/m2。2组年龄、BMI值、手术时长等，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 2组麻醉效果比较在研究过程中，部分患者发生失访、24 h内进行2次手术等特殊情况，本实验将此部分患者数据从研究中剔除，不参与数据分析，排除的数量为对照组4例，观察组3例。观察组患者痛觉阻滞维持时间、运动阻滞维持时间均显著长于对照组（P＜0.01），麻醉后24 h内休息及睡眠受干扰程度评分显著低于对照组（P＜0.05），2组患者麻醉起效时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。对照组阻滞失败6例，成功20例，成功率为76.9%；观察组失败1例，成功26例，成功率为96.3%，但差异无统计学意义（χ2=3.057，P=0.080）。对照组不良反应发生率为3.8%（1/26），观察组为3.7%（1/27），差异无统计学意义（Fisher精确检验，P=1.000）。

表1 2组患者麻醉效果比较［M（Q1，Q3）］

2.3 麻醉后24 h内疼痛程度变化趋势比较2组麻醉后12 hVAS评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），余时间点VAS评分差异无统计学意义，见表2。

表2 2组患者麻醉起效后不同时间点VAS评分［M（Q1，Q3）］

2.4 麻醉后24 h内手部运动能力变化趋势比较2组患者麻醉后8、12 h MBS评分差异有统计学意义（P＜0.05），余时间点MBS评分差异无统计学意义，见表3。

表3 2组患者麻醉起效后不同时间点手部运动能力MBS评分［M（Q1，Q3）］

3 讨论

臂丛麻醉相较于全身麻醉，不但用药少，副作用少，对患者的呼吸及循环系统影响小，而且麻醉后镇痛效果维持时间更长。如何有效延长臂丛麻醉的镇痛维持时间，一直是麻醉科医生的研究热点之一［1，14］。选用长效局麻药，如罗哌卡因能一定程度延长镇痛时间，但作用时间仍较有限［3］；臂丛神经置管术虽然能够提供长时间有效镇痛，却有难护理，易感染，易移位等多种弊端［6］。为延长麻醉作用维持时间，地塞米松、曲马多、右美托咪定等麻醉科常用辅助药物都曾被混入局麻药中用于神经阻滞，但其效果以及安全性仍有待进一步研究确认［14］。部分研究显示，无论通过静脉途径还是神经周围途径，地塞米松均不会对臂丛麻醉产生辅助作用［7-8］；另一部分研究显示，静脉应用地塞米松不会对臂丛麻醉产生影响，但将其与局麻药混合后用于神经周围，会使麻醉作用维持时间显著延长［4，6-7，9-10］；对于罗哌卡因肌间沟入路臂丛麻醉来说，麻醉作用维持时间的延长程度与混入局麻药中的地塞米松的剂量呈正相关，即1～4 mg范围内，地塞米松使用量越大，延时效果越强［11］。还有研究认为，地塞米松静脉与神经周围应用，均会延长臂丛麻醉作用维持时间［3］，但神经周围应用地塞米松组延时作用更加明显［6］。此外，还有研究显示，静脉应用8 mg地塞米松能够显著延长0.475%罗哌卡因腋路神经阻滞的麻醉维持时间［12］。本研究因考虑到地塞米松可能存在的神经损伤风险［1，9，17］，选择更为安全的静脉应用途径，使用剂量及用药方法参考了既往的相关研究结论［7，15，18-19］，即在臂丛神经阻滞前，静脉推注小剂量（＜0.1 mg/kg）的地塞米松，其延长镇痛及节省术后镇痛药物的作用并不明显，而静脉推注中等剂量（0.11～0.2 mg/kg）及大剂量（＞0.2 mg/kg）的地塞米松，无论是将地塞米松预混在局麻药中，还是通过静脉给予地塞米松，均能延长臂丛时间阻滞的作用时间［17］，减轻术后疼痛及节省术后镇痛药物，但大剂量的地塞米松可能会引起患者血糖的一过性升高，甚至可能与术后感染相关［7，15，18-19］。为降低手术时间不同对于数据产生的影响，我们选择静脉给予地塞米松负荷剂量外给予维持量；同时，考虑到地塞米松的镇痛辅助有效剂量及避免过大剂量引起明显副作用，我们最终决定将地塞米松使用极量设定为13 mg，即负荷量8 mg，维持量1 mg/h。根据既往资料来看，这一剂量，对于一般体重的患者而言，既能保证其镇痛强化效果，又不会引起明显的副作用。

本研究结果表明，神经阻滞前5 min经静脉给予地塞米松（负荷量8 mg，维持量1 mg/h，极量13 mg）可以显著延长超声引导下0.5%罗哌卡因腋路臂丛麻醉效果维持时间，还可以降低麻醉后24 h内睡眠及休息受干扰程度；而对于麻醉起效时间、阻滞成功率、术中及麻醉后24 h内不良反应发生率并没有明显影响。根据麻醉后不同时间点（4、6、8、10、12、24 h）疼痛程度VAS评分的变化趋势来看，应用地塞米松，可使痛觉恢复速度减慢，可能降低麻醉后10、12 h时的疼痛程度。而对于手部运动能力来说，虽然应用地塞米松会使运动阻滞维持时间延长，但在麻醉后24 h时，2组手部运动能力均基本恢复。

目前，国内外对于地塞米松延长臂丛麻醉效果维持时间的机制仍然存有争议，可能机制包括［1，7，16］：（1）地塞米松的抗炎作用使创伤局部组织炎症介质合成与释放减少，减少了如缓激肽、5-TH等致痛物质的刺激；（2）地塞米松能增加C纤维上抑制性K+通道的活性，使C纤维信号传导能力暂时下降，减少疼痛信号传入。（3）地塞米松使血管通透性下降，降低了血液对局麻药的吸收；（4）地塞米松分子式较大，可以影响罗哌卡因的代谢，使罗哌卡因代谢减慢；（5）地塞米松增加血管对于儿茶酚胺的敏感性，促进血管收缩，减少了局部组织的水肿及淤血程度。

本研究的病例数量较为有限，观察指标受患者主观因素影响较大，数据可能与真实情况存在误差。糖皮质激素可能会引起血糖的轻微波动［20］，实验前后没有进行血糖监测。

综上所述，静脉应用中等剂量的地塞米松，可以强化0.5%罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞的麻醉效果，有效延长镇痛作用维持时间，并且能够使患者麻醉后24 h内休息质量得到提高，对患者恢复有利。