张玉双

(福建中医药大学附属泉州中医院康复科,福建 泉州 362000)

中风是一种由局部大脑血液循环紊乱引起的急性神经功能障碍综合征，具有高发病率、高病死率、高复发率和高致残率等特征[1]。现在大部分患者能在急性期得到及时有效的治疗并成功存活。然而，大多数中风幸存者都伴有运动障碍、吞咽困难、感觉、言语、认知障碍等多方面的功能障碍，日常生活活动能力(ADL)下降，给家庭和社会带来负担。此外，中风后的抑郁症也很常见，大约有1/3的中风患者在发病后的几周至数月内经历过抑郁[2]。因此，尽早采取全面有效的康复治疗十分重要。

护士是中风康复治疗和护理小组的重要成员，与患者相处时间最多，护理干预在一定程度上有助于改善中风患者的预后。然而，目前护理实践在中风患者护理中的重要性未被足够重视。

中医治疗手段，包括针灸、穴位按摩和中药等，已广泛应用于中风患者的治疗和康复。穴位按摩，即通过刺激人体特定的穴位，激发人的经络之气，以达到通经活络、调整人体机能、祛邪扶正的目的。既往研究[3]报道，中风患者经穴位按压治疗后患肢功能和日常生活能力改善。此外，由于穴位按压操作简单、无痛、便宜、有效，且无药物依赖的不良作用，因此，它成为一种非常流行的补充疗法。

本研究旨在探讨以护士为主导的穴位按摩对中风患者日常生活能力、肢体功能恢复及抑郁状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽选泉州市中医院接收的78 例中风住院患者作为本次研究对象，患者入院时间为 2019 年 8 月—2020年10月。将入选患者随机分为2组，即研究组、对照组，每组患者 39 例，其中，研究组患者男女比例为7∶6；年龄 46～73 岁，平均(61.46±8.78)岁。对照组患者男女比例为 23∶16；年龄 45～74 岁，平均(63.56±8.87)岁。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，可对其进行其他比较。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)患者经临床诊断为中风偏瘫患者；(2)至少发病2周；(3)患者无精神障碍，可进行沟通；(4)ADL检测低于70分；(5)患者同意参与这项研究。排除标准 ：(1)继发脑疝,继发梗死型脑出血等；(2)严重精神障碍者；(3)有肌肉和骨关节疾病患者；(4)有各种大面积皮肤病或溃疡性皮炎的患者；(5)不具有一定程度汉语水平或无法完整完成量表患者；(6)下肢深静脉血栓患者；(7)严重言语及认知障碍患者；(8)严重躯体疾病、极度衰弱、无法完成穴位按摩患者；(9)不配合或抗拒治疗患者。

1.3 护理方法 5名护士分别接受了2周的理论(10 h)和实践(10 h)的穴位按摩训练。培训由1名内科医生和1名穴位按摩医生进行。理论培训包括关于中风的临床诊断、治疗及护理，一般的物理康复治疗和穴位按摩理论知识。实践训练包括穴位按压练习。此外，培训一名研究助理对研究组和对照组干预前后的一般特征和变量进行测量并收集数据，变量包括测量患者的肢体功能、平衡能力、肌力情况、日常活动能力和抑郁状态。评估量表数据收集自2019年8月—2020年10月。

研究组采用常规护理加穴位按摩治疗。按摩方式为：指导患者呈仰卧位，护理人员利用中医穴位按摩中揉、按、拿、捏等按摩手法对患者患肢相关穴位进行按摩。本试验使用了14个穴位，分别是合谷、后溪、阳池、阳溪、阳谷、大陵、外关、内关、手三里、曲池、肩贞、肩髎、肩髃和臑俞穴。每处2～3 min，每天1次，持续1个月。按摩力度要根据患者自身耐受力而定，在患者进行按摩前，要将按摩穴位对康复的重要性详细为患者讲解，同时保证患者在接受穴位按摩过程中无饥饿与饱食情况。在按摩过程中，对患者给予针对性心理护理，告知患者与其家属康复训练与穴位按摩的重要性，并适当给予其鼓励，进而提升患者康复的信心。对照组在医院接受常规护理。该试验已获得研究伦理委员会批准。

1.4 观察指标

1.4.1 日常生活活动能力 日常生活活动能力测定采用ADL量表(13项，5分)[4]。日常生活活动能力包括饮食、个人卫生行为、穿戴、排便、卧床活动、走动、行走等13项。单项评分范围为1分(完全依赖)到5分(完全独立)。总分数范围是13～65分，得分越高，说明日常生活活动能力越强。

1.4.2 抑郁状态 抑郁状态的测试采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[5]，包括抑郁情绪、有罪感、自杀、入睡困难等 17 项，得分越高表示抑郁程度越高。

1.4.3 肌力测试 肌力测试采用徒手肌力检查法(MMT)。分为零(肌肉无收缩)、微缩(有轻微收缩，但不能引起关节活动)、差(减重状态下关节可水平移动)、可(关节可抗重力全范围活动，但不能抗阻力)、良好(可抗重力、抗部分阻力活动)、正常(可抗重力，完全抗阻力活动)6 级，细分为 13 级，计 13 分，评分越高则肌力改善效果越好[6]。

1.4.4 肢体功能 肢体功能的评估采用Fugl-Meyer(FMA)运动功能评分法，共100分，分数越高表明行动能力越好[7]。

1.4.5 肢体平衡能力 肢体功能的评估采用Berg平衡量表(BBS)，包括无支撑站立、转移等14 个项目，共 56 分，分数越高表示平衡功能越好[8]。

2 结果

2.1 日常生活活动能力及抑郁状态 护理前，研究组与对照组患者ADL、HMDA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，2组患者均有改善，其中研究组患者日常生活活动能力、抑郁程度改善显著优于对照组，其差异存在统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组中风患者护理前、后日常生活活动能力评分及抑郁程度评分比较 分)

2.2 肌力评估 护理前，研究组与对照组患者上下肢MMT评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，2组患者上下肢MMT评分均升高，其中研究组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组中风患者护理前、后患侧肌力评分比较 分)

2.3 肢体功能及平衡能力 护理前，2组患者FMA、BBS评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)；护理后，2组患者评分均提高，且研究组显著高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

表3 2组中风患者护理前、后肢体功能及平衡能力评分比较 分)

3 讨论

中风患者的康复往往需要较长的时间和大量的医疗资源，而理疗或专业治疗一般难以做到一天进行几次。因此，研究人员和医疗保健者一直在为中风患者的康复寻找有效且高效的替代措施。穴位按摩, 属于非侵入性的治疗手段，是一个很有前景的选择。现代医学证实，运用相应手法对患者进行穴位按摩，可有效地使人体受到一定刺激，进而疏通经络，调和气血。如果中风患者体内阴阳平衡，气血循环良好，其运动功能和日常生活能力就会得到改善。据了解，本研究是第一次调查护士主导干预对中风患者日常生活活动能力、肢体功能和中风后抑郁的影响。结果显示，护理后，研究组的上、下肢 MMT 评分及FMA、BBS、ADL、HDMA 评分均优于对照组(P<0.05)，表明中医特色的穴位按摩有助于促进患者肌力、肢体功能恢复，改善患者日常生活活动能力及抑郁状态。

穴位按摩对患者具有积极治疗效果，但确切治疗机制尚不清楚。一些研究试图从现代西医的角度来解释穴位按压的作用机制。王长青等[9]研究认为肌浆网 对 Ca2+摄取能力的降低，肌动蛋白和肌球蛋白形成的横桥分解速度降低，造成关节挛缩，肢体运动功能障碍，而推拿手法可有效地缓解关节挛缩，改善偏瘫患者的运动功能，提高患者的生活质量。穴位按摩法使局部血管扩张、血流速度加速，促进局部血液循环，改善软组织缺血、缺氧，促进肢体功能恢复[10]。

护士在这项研究中发挥了重要作用。与Bakas[11]的研究一致，本研究的结果同样显示护士在中风患者的康复中是一个积极的因素。先前的研究[12]也表明，训练有素的护士提供的早期康复支持可以帮助医生更好地管理患者。通过护士进行穴位按摩对中风患者是一种非常经济有效的干预方法。

本研究有几个局限性。首先，尽管穴位按摩治疗已尽可能标准化操作，但不可能精确地评估每个患者的一般状况和功能恢复治疗所需的最小穴位按压强度。其次，由于患者不可避免的存在个体差异，所以不可能严格控制其他常规康复服务的内容或强度。再者，尽管将医院的中风患者都纳入了研究，本研究的样本量仍然不足。

根据本研究结果，护士主导的穴位按摩对改善中风患者肢体功能、增强日常生活活动能力、降低患者抑郁程度有积极的影响，提示护士主导的穴位按摩对中风患者的康复起重要作用，但仍需要进一步研究明确中风后开始穴位按摩治疗的最佳时间，并制定一个标准化的治疗方案。穴位按摩有可能成为一种辅助中风患者进行多学科康复的替代护理干预手段。