杜文婷 顾 耘 孙卫华

(上海中医药大学附属龙华医院老年科，上海 200032)

动脉粥样硬化是诸多心脑血管疾病最常见的病理基础，后期常常因斑块破裂引发急性心脑血管事件。血脂代谢异常在动脉粥样硬化形成及进展过程中具有重要作用，载脂蛋白E (ApolipoproteinE，ApoE) 是一种富含精氨酸的碱性蛋白，影响脂质运输及代谢，其多态性与动脉粥样硬化、冠心病、脑血管硬化等密切相关。ApoE基因有3种亚型，分别为ApoE2亚型(ε2/ε2、ε2/ε3)、ApoE3亚型(ε2/ε4、ε3/ε3)和ApoE4亚型(ε3/ε4、ε4/ε4)。其中ApoE3亚型为野生型，生理功能正常；ApoE4亚型者具有更高的动脉粥样硬化、冠心病患病风险[1]。

对于动脉粥样硬化的药物治疗方面，目前主要采用他汀类药物前期研究[2-6]表明，颈动脉粥样硬化患者多见肾精亏虚证，在西医药治疗的基础上加用补肾填精中药复方具有限制动脉粥样硬化进展的效果。本研究旨在探讨肾精亏虚型颈动脉粥样硬化患者ApoE基因多态性的特征，探寻颈动脉粥样硬化中医辨证及治疗的客观参考指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年12月—2020年12月上海中医药大学附属龙华医院病房的颈动脉超声诊断为颈动脉粥样硬化的70例患者，根据《中药新药临床研究指导原则》[7]将患者分为肾精亏虚型组和非肾精亏虚型组，每组35例。2组间性别构成比、年龄比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 2组颈动脉粥样硬化患者性别比、年龄比较

1.2 诊断标准 颈动脉粥样硬化诊断标准参照《血管超声检查指南》[8]、《超声医学》第6版[9]周围血管疾病中关于颈动脉粥样硬化的诊断。肾精亏虚证诊断标准参照《中药新药研究指导原则》[7]、高等医药院校教材《中医诊断学》第3版[10]。

1.3 纳入标准 年龄45岁以上。

1.4 排除标准 恶性肿瘤者；自身免疫性疾病者；急性感染者；严重的原发性心、肝、肺、肾者；血液或影响其生存的严重疾病者；妊娠期、哺乳期妇女。

1.5 观察指标

1.5.1 一般情况 询问并记录包括性别、年龄、烟酒史、家族史、生命体征、体质量指数、合并基础疾病及用药等。

1.5.2 中医证型 根据《中药新药临床研究指导原则》[7]进行辨证分型。

1.5.3 颈动脉超声 颈动脉内中膜厚度(IMT)，颈动脉斑块大小、性质及部位等。检测仪器：魅力90专家版超声诊断仪(型号：MyLab90，意大利百胜集团)。

1.5.4 载脂蛋白E基因多态性分析 采集患者空腹血液样品，应用PCR限制性片段长度多态性技术(PCR-RFLP)进行载脂蛋白E基因多态性检测。

2 结果

2.1 2组患者合并基础疾病比较 与非肾精亏虚型颈动脉粥样硬化组比较，肾精亏虚型组颈动脉粥样硬化患者合并冠心病、脑梗死比例更高，差异具有统计学意义(P< 0.05)。2组患者合并2型糖尿病、高血压、血管性痴呆、甲状腺功能减退症情况比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 2组颈动脉粥样硬化患者合并基础疾病比较 [例(%)]

2.2 2组患者APOE基因分型比较 颈动脉粥样硬化患者APOE基因分型比较结果显示，2组患者均以ε3/ε3型最为常见，其中在非肾精亏虚型患者中ε3/ε3型占比74.3%(26/35)，显著高于其余APOE基因分型。

2组患者比较，肾精亏虚型组颈动脉粥样硬化患者E4亚型(ε3/ε4)较非肾精亏虚型颈动脉粥样硬化组所占比例更高，而E3亚型(ε3/ε3)所占比例更低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组颈动脉粥样硬化患者APOE基因分型比较 [例(%)]

3 讨论

目前我国社区居民第一位死因是心脑血管疾病，其引起死亡的人数占总病死构成比的40%以上[11]，高于肿瘤及其他疾病，特别是农村近几年来心血管病死率持续高于城市。美国心脏病学会、欧洲心脏病学会公布数据亦表明，心血管疾病为第一大死因，其中冠心病处于第1位，脑卒中处于第2位，每年因心血管病造成经济损失达3297亿美元[12]。动脉粥样硬化是心脑血管疾病最常见的病变基础，因此，如何有效限制动脉粥样硬化的进展，防止严重心脑血管事件的发生，具有十分重要的意义。

载脂蛋白E通过多种途径参与机体脂质代谢调节，其多态性与高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病、脑梗死等密切相关[13-15]。ApoE多态性取决于其第4外显子112Cys/Arg(C112R) 和 158位Arg/Cys (R158C) 编码基因的多态性，3种等位基因ε2、ε3、ε4构成 6 种不同的基因型：ε2/ε2、ε3/ε3、ε4 /ε4、ε2/ε3、ε3/ε4 、ε2/ε4。由于不同等位基因与受体之间的亲和性不同，使得个人血脂代谢存在差异[16]。如ε4等位基因可以显著地升高健康人的总胆固醇浓度，从而增加动脉粥样硬化发生危险性；而ε2等位基因可以降低胆固醇浓度，其降低效应是ε4升高胆固醇的2～3倍。因此认为Apo E基因型检测可以对高脂血症、动脉粥样硬化的预防提供参考依据[17，18]。

尽管目前对于动脉粥样硬化、冠心病的非药物治疗方法包括经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术等，均获得了长足进展，但患者仍有可能再次发生心血管事件，并且面临支架内再狭窄、支架血栓形成和抗血小板药物抵抗等诸多问题。西医药物治疗方面，目前主要采用他汀类药物，但其存在一定的不良作用，如肝肾损害或肌肉损害等，患者难以坚持长期服用。中医药防治动脉粥样硬化的优势在于效果温和、重在清本断源、阻其生机、疏利柔肝、宣通净脂，易于长期服用，尤其是以健脾、化痰、活血、益气、疏肝等为主的中药汤剂在调脂同时毒副作用较小，显示出中医药的客观疗效优势[6，19-23]。

前期研究及临床经验表明，颈动脉粥样硬化患者常合并肾虚证候，故而本研究选择肾精亏虚型颈动脉粥样硬化患者为研究对象，与非肾精亏虚型颈动脉粥样硬化患者比较，通过分析2组患者ApoE基因多态性情况，探寻肾精亏虚型颈动脉粥样硬化的辨证客观微观指标。研究结果显示，颈动脉粥样硬化患者以ε3/ε3型最为常见，其中在非肾精亏虚型患者中ε3/ε3型占比74.3%(26/35)，显著高于其余APOE基因分型。与非肾精亏虚型颈动脉粥样硬化组比较，肾精亏虚型颈动脉粥样硬化患者E4亚型(ε3/ε4)占比以及合并冠心病、脑梗死比例更高，而E3亚型(ε3/ε3)所占比例更低，2组患者合并2型糖尿病、高血压、血管性痴呆、甲状腺功能减退症情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。CHAIR[24]指出 ApoE E4亚型是心脑血管疾病的危险因素，E4亚型人群需要提早通过饮食、运动和生活调摄等预防冠心病、认知障碍等疾病的发生，对于合并糖尿病的患者该筛查尤为重要。综合本文研究结果，本课题组认为肾精亏虚型颈动脉粥样硬化患者常见E4亚型(ε3/ε4)，临床可将血清APOE基因多态性检测作为肾精亏虚型颈动脉粥样硬化中医辨证及治疗的一项参考指标，从而降低动脉粥样硬化相关心脑血管疾病事件的发生。