山 媛

（陕西省人民医院，陕西 西安 710068）

神经病学是内科系统中最为复杂的一门学科，临床诊断以定性、定位为主，诊断思路有别于其他内科疾病，诊断抽象、复杂，学习难度较大。目前，临床对神经系统疾病的认知较为有限，而神经系统疾病又具有隐匿性强，病情复杂、多变，治疗手段有限，致残致死率高的特点，这极大地增加了神经内科临床教学工作的难度[1]。对于接受规范化培训（以下简称“规培”）的住院医师而言，其在神经病学理论知识、临床思维能力、临床实践能力方面均有明显不足，所以在初入神经内科时会觉得学习困难重重。在规培医师的神经内科教学工作中，如何提高规培医师的临床思维能力、专业水平，是带教教师面临的一个棘手问题。问题导向临床教学模式（Promblem-originated Clinical Medical Curriculum，PCMC）强调从临床典型病例出发，通过提问来引导、启发学生进行学习，实践证明该教学模式在强化专业理论知识、提升整体临床思维能力方面卓有成效[2]。PDCA循环管理法是由质量管理专家戴明创建的一套管理方法（也被称为戴明环法），包含 P（Plan，制定管理计划）、D（Do，实施计划）、C（Check，检查执行结果）、A（Action，采取改进措施）4个步骤，即通过一轮的PDCA循环肯定成功经验并将其标准化，同时发现问题，制定改进措施，并在下一个循环中解决问题，通过不断循环使得质量管理效果呈螺旋式上升[3]。PDCA循环管理法的应用不仅限于企业的质量管理，近年来也有被用于住院医师规培工作的报道。本研究拟在神经内科住院医师的规培中联合采用PCMC和PDCA循环管理法，旨在为神经内科规培住院医师的临床带教提供新的思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为2021年2月至2022年2月在本院神经内科轮转期间参加规培的住院医生30名，使用计算机数字表法分为两组（各15名），其中研究组男9名、女6名，年龄22～28岁，平均年龄（25.33±1.65）岁；对照组男 7名、女 8名，年龄 23～29岁，平均年龄（26.17±1.86）岁。两组医生在性别及年龄方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 传统教学模式 对照组采用传统教学模式，具体带教方法包括：（1）带教教师选择某典型疾病或主题作为教学内容，举办以带教教师为主导的知识讲座，讲座中穿插互动提问，以增加规培医师的参与性和积极性；（2）带领规培医师查房，查房过程中对患者病情、诊疗计划进行分析，查房后要求规培医师对相关知识点进行梳理、总结、提问，带教教师检查并解答问题；（3）每两周组织规培医师进行1次病例讨论。

1.2.2 PCMC联合PDCA法 研究组联合采用PCMC和PDCA循环管理法，课程学习内容与对照组相同，神经内科规培时间均为2个月。（1）PDCA循环管理：①P阶段：根据住院医师规范化培训规章制度确定教学目标，制定教学计划。根据历年神经内科规培医生考试成绩及规培医生反映较多的问题，分析出规培医师难以充分掌握神经内科理论知识的原因：神经内科知识复杂，规培医生工作忙，学习时间少。由神经内科教学主任担当教学组长，对理论知识的授课及考核负全面责任，监督教学计划的实施。带教教师均由经验丰富的主治医师（5年以上工作经验）担任。②D阶段：规培医生入科当天，向其讲解科室的工作流程、规章制度，说明神经内科的学习重点及难点，让规培医生尽快熟悉科室工作流程。针对规培医生工作忙、学习时间不足的问题，解决方案为建立规培医生带教学习微信群，在群内上传相关学习资料，让规培医生能够充分利用碎片时间进行学习。针对神经内科知识复杂、学习难度大的问题，解决方案为通过教案或微信群，学习与神经疾病密切相关的基础学科知识，邀请神经病学专家举办学术讲座，讲解神经疾病相关基础知识。带教教师在教学过程中要重视规培医生临床能力的培养，尽可能多地为其提供临床操作机会。③C阶段：带教1个月，主要对规培医生的专业理论知识和实践技能进行考查，难度适中，重点考核对临床常见病的诊疗能力、基础操作熟练程度。发放调查问卷，了解规培医生对临床教学工作的满意度。④A阶段：根据规培医生的考核成绩、满意度评价，对整个带教过程进行总结、分析，发现教学中的不足之处，制定改进措施。在第2个月的带教工作中，调整带教计划，争取在下一循环中收到较好的效果。

（2）PCMC：在传统教学小讲座、教学查房的基础上，采用PCMC教学模式开展病例讨论。带教教师发放纸质的典型病例资料，向规培医生提问，开展模拟诊断。规培医生通过查阅文献资料、讨论等方式，对病例做出诊断，给出治疗方案、康复方案、预防措施。讨论结束后，要求规培医生对相应的实际病例做体格检查、病史采集，并将模拟诊断结果与实际病例进行对照，对二者的差异进行分析，并对相关知识点进行总结。

1.3 观察指标

（1）规培结束后，科室组织出科考试，考核包括理论知识、操作技能、病例分析、科研能力4个部分内容，理论知识满分100分，操作技能、病例分析、科研能力满分均为50分。对比两组规培医生的考试成绩。（2）入科时及规培结束后，分别使用医患沟通技能评价量表（SEG-UE）[4]对规培医生的沟通能力进行评价，量表包括准备、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊5个维度共25个条目，每个条目1分，总分25分，得分越高表明沟通技能越好。（3）规培结束后，向规培医生发放调查问卷，了解规培医生对临床教学工作的满意度（匿名填写），主要从课程设计合理性、教学方式、分析及解决问题能力3个方面进行评价，每项评1～10分，分值越高满意度越高。

1.4 统计学方法

统计学处理使用SPSS23.0软件，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，数据比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出科考试成绩比较

研究组规培医生的理论知识、操作技能、病例分析、科研能力考核得分均显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组规培医生的出科考试成绩比较（±s，分）

表1 两组规培医生的出科考试成绩比较（±s，分）

组别n 理论知识 操作技能 病例分析 科研能力研究组对照组15 15 t P 91.57±3.37 87.63±3.26 10.289＜0.05 43.12±2.19 39.76±2.34 7.901＜0.05 43.17±2.35 38.96±2.22 8.875＜0.05 40.95±2.33 37.65±2.67 6.998＜0.05

2.2 SEG-UE得分比较

两组规培医生规培前SEG-UE各维度得分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。与规培前相比，两组规培后SEGUE各维度得分及总评分均有所提高，并且研究组规培后各维度（准备、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊）得分及总分均显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组规培医生培训前后的SEG-UE得分比较（±s，分）

表2 两组规培医生培训前后的SEG-UE得分比较（±s，分）

时间 组别 准备 信息收集 信息给予 理解患者 结束问诊 总分规培前 研究组对照组t P规培后 研究组对照组t P 1.92±0.71 2.01±0.52 0.325＞0.05 4.10±0.57 2.79±0.63 4.058＜0.05 4.23±0.78 4.19±0.85 0.296＞0.05 8.86±0.67 6.18±0.65 3.958＜0.05 1.77±0.51 1.79±0.62 0.141＞0.05 3.85±0.36 2.32±0.40 4.162＜0.05 0.81±0.65 0.77±0.58 0.360＞0.05 3.83±0.42 1.16±0.60 5.638＜0.05 0.23±0.07 0.21±0.06 0.409＞0.05 1.69±0.32 0.34±0.07 5.505＜0.05 8.85±1.61 8.90±1.54 0.195＞0.05 21.39±2.24 12.63±2.17 8.957＜0.05

2.3 对临床教学工作的满意度比较

与对照组相比，研究组规培医生对课程设计合理性、教学方式、分析及解决问题能力的满意度得分明显更高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组对临床教学工作的满意度比较（±s，分）

表3 两组对临床教学工作的满意度比较（±s，分）

组别n 课程设计合理性 教学方式 分析及解决问题能力研究组对照组15 15 t P 8.85±0.34 8.42±0.60 3.658＜0.05 8.92±0.51 8.36±0.44 4.958＜0.05 9.12±0.36 8.63±0.41 6.110＜0.05

3 讨论

3.1 传统带教模式难以适应住院医师规培教学需要

随着住院医师规培制度的全面推行，住院医师在规培阶段通常需要直接面对患者、家属，要求能够独立处理部分临床问题，培养并提高临床思维及实际操作能力。住院医师规培是医学生成长为一名合格临床医师的必由之路，规培质量直接关系到临床医生业务能力的强弱甚至还会影响到医疗事业的发展。因此，临床有必要不断探索与规培制度相适应的、符合各科室专业特点的教学方法，以提高规培质量，培养合格的医疗人才。传统的住院医师规培教学侧重于“教”，教学过程以带教教师为中心，而忽视了规培医生的“学”。这种被动式的学习方式不利于规培医生独立学习能力的养成与提高，制约着规培医生临床思维能力的发展，所以往往很难取得满意的教学成效。传统临床带教模式存在诸多不足，已难以适应现代临床带教工作的需要，我们有必要探索一种更为科学、有效的教学模式，以切实提高临床规培质量。

3.2 PCMC教学模式有助于提高临床带教教学效果

PCMC教学法是以临床典型病例为基础、以临床问题为导向的一种教学模式，具有启发式教学特点。现阶段在我国住院医生的临床规培过程中，为提高医生的临床思维能力及实践操作能力，会安排其直接面对患者、家属，了解、分析病情，并对一些临床问题进行独立判断和处理。PCMC教学模式的精髓在于通过“典型病例”融入复杂的医学知识，带教教师抛出问题来引导规培医生独立思考、相互交流，通过这种启发式的教学模式来强化学习者对理论知识的理解与记忆，培养全局性的临床思维能力。孙萍等[5]在中医院校普外科住院医师的规培中应用PCMC教学法，发现相比传统教学法，试验组的出科考核理论知识成绩、临床操作成绩明显更优异，认为PCMC教学法在中医院校的临床规培中有显著的教学效果。张填等[6]认为PCMC教学法对规培医生临床实际操作能力的提升效果并不理想，有必要配合其他教学法（如Sandwich教学法），以培养学习者的发散式思维，提高分析、解决问题的能力。另外，有学者[7]将PCMC教学法与PBL教学联合用于妇科、肿瘤科的临床实习教学；还有报道[8]将PCMC结合TSP教学法用于泌尿外科护生带教工作。鉴于PCMC用于临床教学卓有成效，预测其在神经内科住院医师规培教学中也能充分发挥优势。但总结既往报道可以看出，PCMC教学法单用仍有一定的局限性，具体表现为培养实际操作能力方面略有不足。因此，PCMC教学模式应与其他教学模式联用，本研究为保证神经内科住院医师的规培质量，在PCMC教学法基础上联合采用了其他教学模式。

3.3 PDCA循环法可持续改进规培教学质量

PDCA循环管理法通过计划、执行、检查、处理4个环节发现、处理问题，通过多次循环将上一循环遗留问题带入下一循环予以解决，最终实现管理质量的螺旋式上升。目前，PDCA循环管理法已被广泛应用于各个领域，近年来PDCA循环理论在医学教学领域中也得到了广泛应用，其在临床科室的规培教学中更是体现出独特的优势[9]。郑良杰等[10]在麻醉科住院医师的规范化培训中应用PDCA管理的循环属性，有效解决了带教积极性不高、带教水平参差不齐、带教方法单一等问题，有效提高了带教质量。另有报道指出[11]，对口腔全科带教师资进行4轮PDCA循环管理后，教学质量明显提高，规培医生对教师教学水平的满意度、认可度显著提升。此外，PDCA循环管理法还被用于住院医师规培师资教学查房督导、超声科住院医师教学查房管理、儿科住院医师规培临床科研基础知识学习等领域，并且都取得了较为理想的成效[12-14]。鉴于PDCA循环管理法对于提高医学教学质量有较好的效果，推测在神经内科住院医师规培工作中引入PDCA循环管理法，通过阶段性的带教质量检查，双向反馈教学效果，将有助于发现教学过程中存在的问题，指导带教教师改进教学策略，并在下一循环中解决问题，多轮循环后可达到持续改进规培教学的目的。

3.4 PCMC+PDCA可提升神经内科住院医师的规培教学质量

鉴于PCMC教学模式和PDCA循环法在临床教学中的应用优势，韩冰莎等[15]将PCMC教学法与PDCA循环联合用于颅脑超声临床教学，发现观察组的理论考核及操作考核单项成绩、总成绩均比采用传统教学法的对照组高（P＜0.05），并且观察组在7项教学效果和教学方法满意度方面均优于对照组（P＜0.05），认为PCMC教学法联合PDCA循环有效提高了颅脑超声临床教学培训的效果及满意度。目前，尚无PCMC与PDCA循环联合用于神经内科住院医师规培教学的报道，本研究创新性地将PCMC与PDCA循环管理法联合用于神经内科住院医师规培教学工作，结果显示：研究组各单项（理论知识、操作技能、病例分析、科研能力）出科考试成绩均明显高于对照组（P＜0.05），并且研究组对课程设计合理性、教学方式、分析及解决问题能力的满意度得分也比对照组高（P＜0.05）。这一结果与前述报道相符，表明PCMC与PDCA循环管理法的联用有效提高了神经内科住院医师的规培质量，同时规培医师对该教学方式也有较高的满意度和认可度。

在PDCA循环管理法中，带教教师根据教学目标、教学计划给规培医师布置学习任务，阶段性地检查教学效果，通过规培医师的反馈，发现带教过程中存在的问题，总结并及时改进教学策略，优化教学流程，调整带教方案，让带教教师的教学与指导更具针对性、科学性，从而让规培医师更好地掌握教学内容。另外，PCMC教学模式弱化了带教教师的中心地位，其只扮演引导者的角色，让规培医生的学习从被动接受转变为主动参与，这对于激发其主观能动性、学习积极性，培养独立思考能力有积极作用。本研究结果还显示，两组规培后的SEG-UE各维度得分及总分均有提高，但研究组的提高幅度更大（P＜0.05）。这表明PCMC联合PDCA循环管理法对规培医生医患沟通能力的提升效果显著，这可能是因为应用PDCA循环管理法，带教教师重视规培医生临床能力的培养，尽可能多地为其提供临床操作机会，使规培医生与患者的接触机会更多，有助于培养其与患者建立良好的医患关系，从而提高医患沟通能力[16-17]。

4 结语

PCMC教学模式及PDCA循环管理法在住院医师规培工作中应用体现出了显著优势，在神经内科住院医生的规培中联合采用PCMC教学法和PDCA循环管理法可有效提高规培医生的临床思维能力、实践能力及医患沟通能力，帮助住院医师更好地掌握神经内科理论知识，提升其临床实践操作技能，对于切实提高规培教学质量有着确切成效，其可作为神经内科住院医生规培教学的有效方案。但鉴于本研究是一种单中心研究，且样本量较小，有一定局限性。另外，该教学模式对带教教师有较高的要求，带教教师需要根据具体的教学反馈及时调整和优化教学方案，会让带教教师花费更多的精力与时间，特别是选择典型病例、提出问题、激发规培医生学习兴趣方面，对带教教师的临床经验、教学经验及创新思维都有较高要求。因此，PCMC联合PDCA教学模式是否具有广泛性特征，还有待更加深入的研究予以证实。