杨春梅，李 恒，林瑾文，谢茹胜，张迅捷，林俊涵，黄少挥，林清英，吴 童

（1.福建生物工程职业技术学院，福建 福州 350003；2.福建中医药大学，福建 福州 350122）

糖尿病是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，会导致一系列严重的急、慢性并发症的发生。其高发病率、高致死率已成为全世界严重的公共卫生问题[1]。据国际糖尿病联盟最新统计[2]，2019年全球成人糖尿病患者约4.63亿，比2017年增加3 800万，到2030年和2045年，估计将达到5.78亿和7亿。而中国糖尿病患病人数持续居首，已达1.16亿，预计未来10年将增至1.4亿。2019年全球约420万人死于糖尿病或其并发症，占全因死亡的11.3%，而这其中46.2%的死者年龄小于60岁。糖尿病前期又称糖调节受损，是介于正常糖代谢与糖尿病之间的一种状态，包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量异常（IGT），二者可单独或合并出现，其中IGT不仅是糖尿病的高危人群，也是心血管疾病的危险因素。国际糖尿病联盟的数据显示，2019年全球IGT人群约3.74亿，近一半在50岁以下。中国亦是IGT人群数量最高的国家，约5 450万。而中国人IGT者向糖尿病转化的百分比每年达10%左右。而来自国内近十年来的三次全国性流行病学调查显示，我国糖尿病前期人群达35.7%～50.1%[3]。虽然国内外数据或许因为不同的调查方法而有所差别，但糖尿病已成为严重影响人民健康和社会发展的重大慢性疾病这一事实毋庸置疑。

1 建设背景

1.1 糖尿病诊疗趋势防、治并行，以防为主，早期防治迫在眉睫

国际社会就糖尿病防、治并行策略看法趋于一致，2016年世界卫生组织（WHO）发布的《全球糖尿病报告》中呼吁采取行动，加强预防。2021年美国糖尿病协会发布的糖尿病诊疗标准[4]指出，糖尿病治疗目标是预防或延缓并发症以及保证生活质量。2017年《中国2型糖尿病防治指南》明确2型糖尿病防治的三级预防目标：一级目标控制危险因素，预防疾病发生；二级目标早发现、早诊断和早治疗，预防并发症；三级目标延缓已发生的并发症的进展、降低致残率和死亡率，改善患者的生存质量。近年来我国除了面向患病人群的规范性治疗，亦面向一般人群、高危人群施行健康促进、健康管理以控制危险因素及早诊早治。2013年中国慢性病及其危险因素监测报告显示，全国糖尿病知晓率、治疗率和控制率均偏低，分别为38.6%、35.6%和33.0%。近年各地的统计数据仍不容乐观。胡文斌等[5]对江苏昆山市开展覆盖所有镇区的慢性病及其危险因素调查结果显示，糖尿病知晓率为48.48%，服药率为36.84%，血糖控制率为37.40%；刘玲君[6]对上海市居民糖尿病预防知识知晓率统计结果显示，知晓率一般者占61.53%，知晓率低者占24.39%；郝莹等[7]调查发现，保定市社区糖尿病患者对糖尿病相关知识的总体知晓率仅为39.6%。代娟等[8]对武汉市居民的调查表明，与慢性病相关健康知识知晓率普遍很低，在35%以下；邵洁等[9]对上海社区调查发现糖尿病患者对视网膜病变的知识知晓率仅为36.60%。2018—2020年来自各省市几乎所有关于糖尿病高危人群筛查结果均显示人群中很多糖尿病患者及糖尿病前期人群未被发现。如郑继[10]对南京市溧水区糖尿病高危人群筛查结果显示，糖尿病高危人群中有血糖异常者37.0%，其中糖尿病占总调查人群的11.6%，糖尿病前期占总调查人群的25.4%。而上海社区7次筛查结果糖尿病前期检出率在8.76%～42.6%之间，糖尿病患者检出率在6.25%～17.09%之间[11-17]。

1.2 我国糖尿病个体化自我管理教育支持服务处于起步阶段

包括教育管理、医学营养治疗、饮食指导、运动治疗、减重、戒烟等在内的教育管理及生活方式的干预已成为国内外防控2型糖尿病的重点。而当前我国临床上对糖尿病患者的健康教育尚处于起步阶段。美国糖尿病学会2019、2021年的诊疗标准明确提出应该应用不同的策略和技术以支持患者的自我管理成果，提供糖尿病管理各方面相关问题的教育，同时应遵循个性化需求[18]。目前有报道的教育模式有院内以护士为主导的教育模式、护患共同参与模式、以患者为主导的同伴教育模式、健康信念模式、基于网络的远程教育模式及中医特色的教育模式，从整体而言，健康教育报道数量不多且缺少全面性、系统性、长期研究性。

1.3 多方联动，多学科参与糖尿病管理形式涌现，但多局限在医院层面

近年来围绕糖尿病的防控管理模式研究大量涌现。有“医联体”“医院集团”“区域内医疗卫生合作”“医院—社区一体化”“共享门诊”“家庭医生签约管理”等，发展势头强劲。郭凯等[19]构建了“三级医院技术培训、社区医院管理为主、合理双向转诊”的基于区域卫生协同发展的管理模式，证明有效合理的双向转诊有助于糖尿病患者血糖、血脂等指标长期有效的控制；陈卫霞等[20]认为家庭医生服务团队签约管理模式能够提高2型糖尿病患者对疾病相关知识知晓率和患者自我管理能力；闫朝霞等[21]以基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务模式为基础，探索构建以患者为中心、以糖尿病分级管理平台为基础的区域内糖尿病患者信息数据库。2016年国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）已经投入运营，该中心通过建立移动互联平台，应用诊疗技术与物联网、互联网、大数据等手段结合，实现线上线下、多中心共享、多重获益的诊疗模式[3]。

多学科参与亦是研究热点，更多的研究来自医院，如成立多学科照护团队，包括糖尿病专家、护士、营养师、药物治疗师、心理咨询师、康复治疗师、社区全科医生等进行协同管理指导。较少的报道来自社区，如黄华磊等[22]在社区卫生服务站组建了一支包含三级医院糖尿病专科、运动康复科、心理咨询科、营养科和社区全科的多学科团队，在社区卫生站形成三级医院专科医生、全科医生天天见，运动师、营养师、心理师定期见的多学科联合管理模式。但是前者主要针对已经住院的中晚期糖尿病患者，而后者专业医护资源有限，难以长期开展相关工作。

多方联动、多学科参与糖尿病管理形式涌现，但多局限在医疗系统且受众有限。我国医患比失衡严重，医疗资源相对匮乏，必然影响有效管控率，而且各级医院、社区代谢病诊疗水平参差不齐，尚未形成真正多学科协同长期有效的管控体系。

1.4 中医药防治成效显著，防治优势尚待发挥

在世界医学史中，中医学对糖尿病的认识最早且论述最详。成书于春秋战国的《黄帝内经》已经指出消渴的病因乃五脏虚弱，过食肥甘，情志失调；汉代名医张仲景在《金匮要略》用专篇讨论，并最早提出治疗方药。其后历代医家在此基础上不断予以补充。从病因病机、病位病性、辨证施治、康复保健、中药方剂降糖成分及机理等各方面都积累了丰富的经验。2007年中华中医药学会就发布了《糖尿病中医防治指南》并沿用至今[23]。多年来，单味中药及复方在降糖方面的研究成果显著，并发挥了对机体整体调节的作用，在改善糖脂代谢、增强机体抵抗力、防治并发症方面积累了大量循证医学经验[24]。与西医相比，有不可替代的优势和潜力。

中医“治未病”思想和技术优势可用于糖尿病防控的多个环节。例如临床糖尿病前期患者以及部分糖尿病早期患者因无明显的症状而经常不自知，此时合理进行中医辨证论治调养体质，调节阴阳平衡，可防止糖尿病的发生。翁哲芳等[25]采用整群抽样法抽取社区45～65岁糖尿病患者700例进行基于中医体质辨识下的中西医结合防治干预，包括不同体质的中医药治疗指导、不同体质的中医饮食营养干预、不同体质的中医保健运动操、生活作息表推荐、不同体质的中医情志调摄指导，效果良好；赵进喜教授按“三阴三阳”6类体质提出治疗和调护方法，强调药物、饮食及运动三方面的协同治疗，取得了良好的疗效[26]。运用中医体质学说技术积极干预，突出中医治病个体化治疗的优势，对糖尿病前期“未病先防”，对糖尿病早期“既病防变”，能弥补现代医学对糖尿病前期、早期防治的不足。

2 基于中医“治未病”思想建设国家级糖尿病健康教育与管理示范基地

基于目前糖尿病患病率持续攀升而有效防控力量不足的现状，我院于2019年启动糖尿病防控示范基地的建设项目，以达到服务本地社区，达成三级预防目标（具体见图1）。（1）进行糖尿病一级预防。在一般人群中开展健康教育、健康管理、中医调养知识普及，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，掌握一定中医药养生保健知识和技术，提高社区人群的糖尿病防治意识，最终控制2型糖尿病的危险因素，预防2型糖尿病的发生。（2）进行糖尿病二级预防干预。在高危人群中开展疾病筛查、健康教育、健康管理、中医药调养干预，指导其进行自我管理。目标是早发现、早诊断和早治疗2型糖尿病患者，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生。（3）进行糖尿病三级预防干预。通过强化血糖控制教育及中医药降糖养护技术干预延缓已发生的早期糖尿病并发症进一步发展。通过综合教育，可对糖尿病病程较长且已发生过心血管疾病的2型糖尿病患者降低其并发症反复发生和死亡的风险，对已出现严重糖尿病慢性并发症者，推荐至相关专科治疗。

图1 糖尿病综合防控示范基地产学研合作架构

2.1 创新防控模式，建设以学院—慢病管理中心为核心的“健康教育—中医调养—健康管理—技术研究”四位一体的糖尿病综合教育管理体系

以学院—慢病管理中心为核心的“健康教育—中医调养—健康管理—技术研究”四位一体的糖尿病综合防控体系旨在医院外更大范围、更宽领域开展糖尿病防控工作。基地集中学院、企业、社区、慢病管理中心、科研机构共同构建糖尿病预防康养技术及产品研发、成果转化、人才培养等完整的创新防控体系，以期有效解决我省糖尿病防控不到位的问题。具体工作如下：（1）利用我院大健康专业布局，依托中药系、药学系、康复保健系、健康管理系、健康食品系5个系部，中医专业、中医养生保健专业、中药专业、中医康复专业、食品营养与检测专业、老年服务与管理专业、健康管理专业、护理专业及心理教研室、体育功法教研室组建了以中医“治未病”为核心的多学科糖尿病健康防控团队。各团队协同围绕糖尿病防控开展健康教育、中医调养、健康管理、技术研究工作。（2）学院及所属生产性实训基地慢病管理中心联合社区、企业、医院共同组建防控体系。基地针对目前糖尿病未病先防及长期干预的盲点和弱点，切实发挥中医“治未病”优势，与企业、医院联合针对社区、市场需求，校企联动形成本领域的产、学、研、用一体化机制，并形成一套标准化、科学化、系统化的慢性病康养管理体系，联合教育平台定期开展多学科教育、管理、康养学习班及短期、中期、长期训练营。充分发挥本院各团队的多学科专家资源优势，带动更多基层医院、社区医院参与，实现优质资源共享，以此也可带动本院教师骨干团队建设、人才的培养。

2.2 建设健康教育、健康管理两大平台，多学科联合教育与个体化管理并行

2.2.1 建设糖尿病健康教育平台，体现以中医为主的多学科联合教育优势 平台充分依托学院5个系部，9个专业、2个教研室组建七大教育实施团队，分别是糖尿病中医药团队、糖尿病健康护理团队、糖尿病食疗支持团队、糖尿病健康管理团队、糖尿病心理支持团队、糖尿病运动支持团队、糖尿病生物医药团队。各团队协同联合开发糖尿病基于中医“治未病”的健康教育模块化资源与标准化课程（具体见图2）。糖尿病中医特色健康教育与支持模块包括：糖尿病现代医学基础知识模块、降糖技术实施模块、中医诊疗模块、中医体质管理模块、中医食疗调理模块、中医经络养护模块、中医养生模块、中医降血糖适宜技术模块、中医传统功法模块、中医情志调养模块、糖尿病精准营养食疗模块、体重管理实施模块。共建设教育课程资源200项，适宜技术100项，皆开发制作成优质视频，编写成套的健康教育教材6本。健康教育开展形式不一，有讲座、短期/中长期培训班、训练营。标准化课程体系及书面教材兼具先进性、科学性、系统性、实用性。

图2 糖尿病中医“治未病”模块化课程开发

2.2.2 建设糖尿病健康管理平台，体现以中医为主的个体化管理优势 为解决我国现有糖尿病个体化健康教育管理数量不多且缺少全面性、系统性、长期研究性的现状，主要采取个体和集体教育相结合、远程教育与现场教育相结合的方式进行，实施流程包含对受教育者的基本情况评估，发现和确定要解决的问题，制定个体化防控目标及计划。线上建设糖尿病云知糖管理平台，充分体现和发挥中医“治未病”、中医养生保健、中医体质干预优势，建成后与社区、门诊、医院互联，填补目前门诊、医院对糖尿病人群生活方式等康养方面干预的不足、不够、不系统的弊端，并将成为本平台在糖尿病远程、持续管理的手段，由院内教师、学生、合作企业共同维持运作。糖尿病云知糖线上管理系统见图3。线下建设糖尿病健康管理中心，与社区签约，定向服务；与企业联合开办培训班；对受教育者进行一对一的沟通和指导，在健康教育目标制定时重视患者的参与，在方案实施过程中，细化行为改变的目标，重视患者的回馈，以随时对方案做出调整。在中医药养护知识养成教育模块中，个体化还表现在对受教育者进行中医体质辨识及中医健康状态辨识，依据辨识结果辨证施护。在共性健康教育的基础上，对每位受教育者进行个体化评估基础，以确定以行为改变为中心的个体化教育和支持的计划。患者和指导者一同开展持续支持的随访计划，团队之间关于目标、结果进行持续沟通与改进。

图3 糖尿病云知糖线上管理系统

平台探索构建了“防、治、管”相结合的中医“治未病”健康管理模式，依托专业公共卫生机构、医疗机构、基层医疗卫生机构，开展集糖尿病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的中医健康管理服务。

2.2.3 充分体现中医“治未病”特色及优势，中医药管理全程干预 中医“治未病”的思想最早记载于《黄帝内经》，即“圣人不治已病治未病”，其核心内容可概况为四点“未病先防、欲病防作、既病防变、瘥后防复”。随着医学模式的转变，这一中医独特的预防医学理念愈加受到医疗界重视。而糖尿病这一重大慢性疾病的预防、防并发症、防病情波动、康复后防复发各个阶段正是发挥中医“治未病”特色的重点领域。

中医“治未病”思想的具体体现之一就是中医养生保健。中医养生的基本思想是强身防病，强调正气作用；把握生命和健康的整体观念及辨证思想；重视心理因素；把人类、社会、环境联系起来去理解和对待人体的健康和疾病。这正与现代医学的发展趋势高度一致。中医养生的基本理论包括：天人相应的整体观、形神合一的生命观、动静互涵的运动观、协调平衡的调养观、正气为本的预防观；养生原则重视因时、因人、因地施养，与目前的个体化诊疗、个体化教育管理高度一致。常用的中医养生技术囊括了精神养生法、饮食养生法、药饵养生法、起居睡眠养生法、环境养生法、运动养生法、休闲养生法、沐浴养生法、针灸养生法、推拿养生法、中医功法、四季养生、体质养生、不同人群养生、人体不同部位的养生等多方位、多途径的养生方法。其所体现的动态平衡、和谐适度、综合调摄法对糖尿病不同阶段人群康养具有极为实用、广泛的应用范围。

此外，中医体质学以中医的“阴阳学说”“五行学说”“精气学说”“精气血津液理论”“脏腑经络学说”等基本理论为基础，其概念的提出和内涵的总结跨越了整个中医起源和发展。临床很多疾病的发生均与体质类型有关，不同的体质会表现出对某些病因和疾病的易感性以及疾病转归中的倾向性，因此中医体质学可从“体质三级预防”方面，即调质拒邪、调质防病及调质防变的角度，进行糖尿病病程的干预，在改善体质和预防糖尿病发生、进展中发挥重要作用。研究表明，中医体质辨识在慢性糖尿病患者健康管理中的应用价值高，能控制患者血糖水平稳定，改善患者的自我管理行为及生存质量。运用中医体质学说技术积极干预，突出中医治病个体化治疗的优势，对糖尿病前期“未病先防”，对糖尿病早期“既病防变”，能弥补现代医学对糖尿病前期、早期防治的不足。

2.3 建设糖尿病“治未病”防控科研平台

平台围绕糖尿病及与糖尿病相关肥胖、高脂血症防治技术热点问题进行相关科学研究及产品开发，加强慢性病防治基础研究、应用研究、适宜技术、产品开发。

2.3.1 平台推动科技创新成果应用 以信息、生物和医学科技融合发展为引领，加强慢性病防治基础研究、应用研究和转化医学研究，重点突破精准医疗、“互联网+”健康医疗、大数据等应用的关键技术，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。完善移动医疗、健康管理法规和标准规范，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。

2.3.2 加强科研布局，促进技术交流与合作 平台加强糖尿病防治科研布局，推进省级糖尿病研究中心和协同创新网络建设，推进糖尿病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康养、创新产品等研究，推进相关科研项目。开展糖尿病社会决定因素与疾病负担研究以及生活方式、体质因素和糖尿病危险因素健康干预与疾病管理队列研究，以地市为单位，基本摸清辖区内主要糖尿病状况、影响因素和疾病负担，并积极探索有效的防控路径。在专业人才培养、培训、信息沟通及共享、防治技术交流与合作、能力建设等方面积极参与国际糖尿病防治交流与合作。总结形成本院特色的糖尿病中医“治未病”健康干预方案并推广应用。遴选成熟有效的糖尿病预防、诊疗、康养保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。

3 思考

2017年国务院办公厅印发《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，指出到2025年，包括糖尿病在内的慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30～70岁人群因糖尿病、心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病所致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担，并应通过开展慢病防治健康教育、倡导健康文明生活方式、开展个性化健康干预、促进医防协同、增强科技创新、加强包括健康管理和中医药等领域在内的人才培养等措施到2025年实现糖尿病患者管理人数4 000万，规范管理率70%，65岁老年人中医药健康管理率80%，居民健康素养水平25%，国家慢性病综合防控示范区覆盖率20%。

我院“治未病”糖尿病防控示范基地自2019年建设至今已建成慢病管理中心1个，教育、管理、科研平台3个，科研立项10余项，建设培训资源200项，适宜技术100项，社区糖尿病健康教育管理10 000人次，实现糖尿病规范管理社区2个，居民中医药健康素养、糖尿病知识普及率大大提高。1年来经费投入近千万，防控工作已取得一定成效。下一阶段的建设重点将与落实职业院校实施学历教育与培训并举的法定职责结合，按照育训结合的要求，面向在校学生和全体社会成员广泛开展糖尿病“治未病”相关职业培训。与企业联合将我院糖尿病防控模式进一步推广，发挥示范、引领作用，助推国家糖尿病防控目标的实现。