伍星 刘松年 王俊红 胡莹莹 宋欢欢

（河南科技大学第一附属医院急诊科，河南 洛阳 471000）

重症有机磷中毒是发展中国家临床最常见的、发病率且致死率极高的急性中毒疾病，具有发病急、病情进展速度快的特点，中毒者主要出现昏迷不醒、呼吸衰竭等临床症状[1]。该疾病病情反复，不仅会损害神经系统，还会导致机体多脏器功能衰竭等危害患者健康安全[2]。

研究表明[3]，有机磷人体被吸收后，分布到胆碱能神经，与胆碱酯酶（Cholinesterase，CHE）结合形成了磷酰化酶，从而抑制呼吸中枢，出现呼吸肌麻痹及胆碱能现象，导致呼吸衰竭，而人体的肝脏和血浆中的对氧磷酶（Paraoxonase，PON1）可以水解神经毒性物质。多巴胺（Dopamine，DA）是大脑重要的神经递质，与人体的认知、智力等精神活动息息相关[4]。临床治疗重症有机磷中毒患者的方式主要是血液灌流（HP），但是其临床疗效并不理想[5-6]。因此探索科学、有效的治疗方案尤其重要。目前应用HP 联合连续性静脉-静脉血流滤过（CVVH）治疗有机磷中毒的研究较少，本文主要探讨HP 联合CVVH 治疗重症有机磷中毒患者临床疗效及对CHE、DA、PON1 的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2020 年8 月-2021 年8 月收治的99例重症有机磷中毒患者作为研究对象。纳入标准：①经各项检查，确诊为重症有机磷中毒；②临床资料完整；③所有患者及家属均知晓本研究并签署知情同意书。排除标准：①心、肝、肾等脏器功能障碍；②患有恶性肿瘤者；③其他药物中毒。本研究经医院伦理委员会批准。

根据治疗方案不同将其分为对照组（HP 治疗）和研究组（HP 联合CVVH 治疗），其中对照组49例，男25 例，女24 例，年龄25～61 岁，平均（42.88±4.04）岁，中毒至就诊时间4～24 h，平均（14.14±2.76）h，中毒类型：硫磷17 例，乐果15例，敌敌畏 17 例，用量 25～120 mL，平均（72.55±11.68）mL；其中研究组50 例，男27 例，女23 例，年龄24～60 岁，平均（42.18±4.34）岁，中毒至就诊时间3～24 h，平均（14.08±2.75） h，中毒类型：硫磷16 例，乐果16 例，敌敌畏18 例，用量30～125 mL，平均（72.887±11.67）mL。对比两组上述一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组应用HP 治疗。在患者的股静脉处建立血管通道，利用YTS-180 血管灌流器进行HP，将血流速度保持在150～250 mL·min-1；灌流前，用500 mL 生理盐水预冲后加用2500 U 肝素钠冲洗通路和灌流器，再用250 mL 生理盐水和0.625万U 肝素钠冲洗管路建立自循环，严格监测患者的凝血功能状态，灌流时间维持2～4 h；若患者病情无好转甚至加重，则维持12～24 h，再次实施HP治疗。

1.2.2 研究组

研究组应用HP 联合CVVH 治疗。在对照组HP 治疗的基础上加用CVVH 治疗，输入速度为4000 mL·h-1，血流速度保持在180～250 mL·min-1，需用到CVVHD1000 连续性血液净化器、YTS-180血管灌流器和HF1200 血滤器；采用肝素钠抗凝，首次静滴30～50 U·kg-1，在持续性泵入500 U·h-1，严格监测患者的凝血功能状态，根据患者状态调整肝素钠剂量，治疗次数结合患者的病情而定，直至生命体征稳定，注意在治疗结束前30 min 停用肝素钠。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

根据《现代急诊内科学》[7]评估患者的临床疗效，主要包括显效：患者中毒症状消失，生命体征平稳；有效：中毒症状明显改善，生命体征基本平稳；无效：中毒症状没有改善甚至加重或死亡；总有效率=（显效+有效）/总例数×100.00%

1.3.2 住院治疗相关指标

统计比较两组患者昏迷时间、机械通气时间及住院时间。

1.3.3 CHE、PON1 及DA 水平

采用美国Bio—RAD 公司Bio—RAD550 型酶标仪与配套试剂盒经酶联免疫吸附法检测患者血清的CHE、PON1 及DA 水平，检测过程严格按照仪器规范操作进行。

1.4 统计学方法

本研究数据均采用SPSS20.0 软件进行统计分析，计量资料采用平均数±标准差（±SD）描述；计数资料通过率或构成比表示，并采用χ2检验，均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 HP 联合CVVH 治疗提高临床疗效

治疗结束后，治疗组的总有效率（98.00%）明显高于对照组临床总有效率（79.59%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 HP 联合CVVH 治疗改善住院治疗相关指标

研究组昏迷时间、机械通气时间及住院时间分别为（1.53±0.23）d、（2.16±0.37）d 及（11.14±0.50）d，均显著短于对照组（2.76±0.41）d、（2.88±0.56）d 及（13.06±0.85）d，两组比较差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 HP 联合CVVH 治疗改善

治疗前，两组CHE、PON1 及DA 水平无显著差异；治疗后，研究组CHE、PON1 及DA 水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

表2 两组住院治疗相关指标比较（±SD）

表2 两组住院治疗相关指标比较（±SD）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

组别 昏迷时间(h) 机械通气时间(d) 住院时间(d)对照组(n=49) 2.76±0.41 2.88±0.56 13.06±0.85研究组(n=50) 1.53±0.23a 2.16±0.37a 11.14±0.50a

表3 两组CHE、PON1 及DA 水平比较（±SD）

表3 两组CHE、PON1 及DA 水平比较（±SD）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05，与对照组比较，bP＜0.05。

组别 治疗前 治疗后CHE(U·L-1) PON1(U·L-1) DA(μg·L-1) CHE(U·L-1) PON1(U·L-1) DA(μg·L-1)对照组(n=49) 2398.04±354.17 131.28±21.01 4.42±2.22 5110.87±451.31a 193.84±23.43a 6.14±2.14a研究组(n=50) 2405.07±335.14 132.46±21.04 4.45±2.23 6899.45±531.47ab 248.98±26.47ab 9.41±3.45ab

3 讨论

有机磷中毒病情进展迅速，病死率较高[1]。有机磷化合物通过呼吸道、消化道、皮肤黏膜进入机体后，与体内的CHE 结合，降低CHE 活性，导致CHE 不能发挥水解乙酰胆碱的作用，导致堆积大量的乙酰胆碱分布到机体的各个器官，经机体代谢大量聚集在肝脏内，且会通过血脑屏障进入脑组织和血液当中，从而引发一系列中毒症状，中毒剂量越多、中毒时间越长后果越严重[1-3]。对于轻中度有机磷中毒患者通过洗胃和药物解毒等常规内科治疗就可有效清除患者体内残留的有机磷化合物，但重症有机磷中毒患者体内的有机磷化合物残留较多，一般的治疗往往不够理想[5-6]。

HP 借助体外循环，通过含有树脂吸附剂或活性炭的灌流器吸附血液中分子质量大，脂溶性和血浆蛋白结合率较高的毒物，有机磷属于脂溶性大分子物质。有研究发现[7-8]，HP 治疗重症有机磷中毒患者可以降低有机磷血药浓度，缩短住院时间，减少病死率。但HP 的治疗时间短，不能持续性去机体内毒性物质；停止治疗过后会出现药物浓度加重，患者症状出现加重；机体出现严重的炎症反应，内环境紊乱，血流动力学异常等弊端。CVVH 借助超滤原理，通过对流机制持续消除毒性物质，维护血液循环稳定，纠正电解质及酸碱平衡紊乱现象，是一种新型的血液净化治疗方案。大量研究表明[9]，CVVH 在器官功能衰竭等危重疾病的治疗方面取得了较好的疗效。近年来，随着医疗技术水平的迅速发展，总体医学水平也进一步提升，HP 联合CVVH 治疗重症有机磷中毒患者的联合治疗得到了广泛的关注。有研究资料表明[10]，HP 联合CVVH 治疗不仅可以快速有效地清除体内的有机磷毒物，在2 h 内对有机磷的清除率达到100%；还可以清除机体中多余的水分及电解质，维持水电解质平衡，增强治疗效果。本研究结果显示：①研究组的临床疗效总有效率为98.00%，对照组的总有效率为79.59%，明显高于对照组，这提示重症有机磷患者在治疗时，应用HP 联合CVVH 治疗临床效果显著；②研究组治疗患者昏迷、机械通气及住院时间均短于对照组；③研究组治疗后CHE、PON1 及DA水平均明显降低且低于对照组，这提示HP 联合CVVH 治疗比单纯使用HP 治疗重症有机磷中毒患者的CHE、PON1 及DA 水平恢复得更快，与以往研究结果大致相符。分析其原因，HP 主要是通过血流灌流从而净化患者血液内的毒物，快速清除毒物。CVVH 可持续性消除毒物，具有溶质清除率高、对脏器损伤小等特点；HP 联合CVVH治疗可以取长补短，充分清除患者体内的有机磷毒物，维持内环境稳定，保护重要脏器，减少患者死亡率。

综上所述，治疗重症有机磷中毒患者时，应用HP 联合CVVH 治疗临床疗效显著，同时还能有效纠正CHE、DA、PON1 水平，促进患者恢复，缩短住院时间，具有临床推广价值。