陈志华 陈旭侠 张薛晖 陈杰 江涛

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是急诊发生致死性胸痛的主要疾病之一，比例高达49.4%[1]。在急诊科胸痛中心，迅速排除ACS，并对大量的胸痛患者进行评估和危险分层是一个重大挑战。

国际指南建议急诊就诊的胸痛患者应使用格式化风险评估系统进行危险分层。心脏评分（HEART）应用病史（history）、心电图（ECG）、年龄（age）、危险因素（risk factors）和肌钙蛋白（troponin）指标对短期内发生主要心脏不良事件，尤其是ACS 进行预测。本次研究将此评估体系推广应用于三家医院的急诊胸痛中心，研究HEART 评分和改良心脏评分（history，ecg，age，risk factors，troponin，sex，serial 2-hour ecg，serial 2-hour troponin，HEARTS3）危险分层对急诊非ST 段抬高胸痛（non-ST-segment elevation chest pain，NSTECP）患者30 d 内发生ACS 的预测价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年6 月至2020 年8 月在宁波市第一医院、宁波市第七医院、宁波市第九医院急诊胸痛患者208 例，其中男性125 例、女性83 例；年龄20～86 岁，平均年龄（57.81±11.36）岁。纳入标准：①年龄大于20 岁；②非创伤性首诊心电图NSTECP 患者；③本次研究经医院伦理委员会批准通过。并剔除：①心跳呼吸骤停、溺水、中毒、呼吸衰竭患者；②明确为非心源性胸痛以及首诊ACS的患者[2]；③临床资料不完整或者随访失访的患者。

1.2 方法 收集患者资料，包括年龄、性别、吸烟、糖尿病史、高血压史、冠心病家族史、血脂、体重指数、胸痛的特点，心电图（入院时与入院后2 h 复查）、肌钙蛋白（入院时与入院后2 h 复查）。急诊12导联心电图在患者入院后10 min 内完成，测定肌钙蛋白。随访NSTECP患者出院30 d内ACS发生的情况。应用HEART 和HEARTS3两种方法进行评分和危险分层，将患者分为低危（HEARTS3和HEART 评分均为0～3 分）、中危（HEARTS34～7 分和HEART评分4～6 分）、高危（HEARTS3为8～14 分，HEART评分为7～10 分）、极 危（HEARTS3评分15～25 分）[2,3]。统计分析两种评分各危险层患者出院后30 d 内ACS 发生率，并运用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线及曲线下面积（area under the curve，AUC）对照分析两种评分体系评估患者预后的灵敏度、特异度。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。组间计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；AUC 比较采用Z检验。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 208 例NSTECP 患者发病30 d 内共有33 例发生ACS，发生率为15.87%。ACS 组与非ACS 组患者基线情况比较见表1。

表1 ACS组与非ACS组患者基线情况比较/（%）

由表1 可见，ACS 组年龄、糖尿病史、高脂血症史、心肌梗死史、经皮冠脉介入史、冠脉疾病史比例均高于非ACS 组，差异均有统计学意义（t=2.70，χ2分别=5.02、9.63、5.27、6.02、7.82，P均＜0.05）。两组的男性比例、高血压史、肥胖、吸烟史和家族史比较，差异均无统计学意义（χ2分别=0.21、1.16、2.59、0.06、1.78，P均＞0.05）。

2.2 ACS 组与非ACS 组患者的HEART 评分比较见表2

表2 ACS组与非ACS组患者的HEART评分比较/分

由表2 可见，在HEART 评分得分结构中，除年龄和危险因素评分外（t分别=1.30、-0.15，P均＞0.05），ACS 组的病史、心电图检查、肌钙蛋白和总分评分均高于非ACS 组，差异均有统计学意义（t分别=6.34、5.76、9.24、7.70，P均＜0.05）。

2.3 ACS 组与非ACS 组患者的HEARTS3评分比较见表3

表3 ACS组与非ACS组患者的HEARTS3评分比较/分

由表3 可见，在HEARTS3评分得分结构中，ACS组病史、心电图、年龄、肌钙蛋白、心电图复查、肌钙蛋白复查和总分均高于非ACS 组，差异均有统计学意义（t分别=7.78、5.25、2.71、8.56、9.22、9.76、13.42，P均＜0.05），两组危险因素和性别评分比较，差异均无统计学意义（t分别=0.45、0.21，P均＞0.05）。

2.4 HEART 及HEARTS3评分30 d ACS 发生率比较 在HEART 评分体系中，低危、中危和高危人群ACS发生率分别为3.37%、17.64% 和70.58%，HEARTS3评分体系中低危、中危、高危人群ACS 发生率分别为1.68%、16.67%、86.96%；高危组评分比较，差异有统计学意义（χ2=3.88，P＜0.05），两种评分体系中低危和中危人群的ACS 发生率比较，差异均无统计学意义（χ2分别=0.11、0.27，P均＞0.05）。

2.5 HEART、HEARTS3预测出院30 d 内发生ACS的ROC曲线见图1

图1 HEART与HEARTS3评分预测30 d内发生ACS的ROC曲线

由图1 可见，HEART 与HEARTS3评分预测30 d内发生ASC 的AUC 分别为0.88（95%CI0.81～0.94，P＜0.05）和0.94（95%CI0.90～0.98，P＜0.05），灵敏度分别为81.82% 和87.88%，特异度分别为76.00%和86.28%。

3 讨论

美国心脏学会胸痛诊疗指南推荐应用结构化的评估工具于急诊胸痛评估和危险分层，尤其是首诊NSTECP 患者。本次研究应用HEART 进行推广研究，发现30 d ACS 组患者年龄、糖尿病、高脂血症、肥胖、心肌梗死史、经皮冠脉介入史、冠状动脉疾病史比例均高于未发生ACS 组（P均＜0.05），验证了ACS的发生与这些因素密切相关[4]。

本次研究还显示，不管应用哪种评分工具，HEART 与HEARTS3评分越高，其30 d 发生ACS 风险越大，与许多文献报道相一致[5～8]。并且，HEART评分与HEARTS3评分预测NSTECP 患者30 d ACS的灵敏度、特异性分别为81.82%、76.00% 和87.88%、86.28%，两种评分的得分结构显示，ACS 组与非ACS 组在病史、心电图检查、肌钙蛋白水平及总分均有显著差异（P均＜0.05），两种评分预测30 d内发生ASC 的ROC 曲线下面积均＞0.75，进一步印证两种评分方法在胸痛危险分层的应用价值。同时，本次研究结果显示，两种评分结构中，危险因素评分在ACS 与非ACS 两组中均无统计学差异（P均＞0.05），与马春朋等[9]分析结果一致，均提示多种危险因素在胸痛患者不同危险层面都广泛存在。

HEARTS3评分在HEART 基础上进行改进，增加了性别、心电图动态复查、肌钙蛋白动态复查。HEARTS3评分预测ACS 的ROC 曲线下面积、灵敏度和特异度均高于HEART 评分，说明HEARTS3评分对NSTECP 不良预后的预测价值更高，具有更准确和敏感的胸痛危险分层评估预测价值[2，10，11]。胸痛患者的危险分层评分，可以影响医院胸痛中心决策是否需要入院，基层医院是否需转运到上级冠状动脉介入治疗中心，同时对减少高危患者转运延迟起到直接的作用。

综上所述，在医院急诊，HEARTS3和HEART 评分可有效判别NSTECP 中高危患者，且HEARTS3评分比HEART 评分有更高的预后判断价值。目前的研究有几个局限性。首先，本次研究为回顾性设计，较多患者因为没有连续诊疗复查或出院后失访而丢失数据，从而样本量不够大；其次，本次研究中各个胸痛中心使用的仍是老一代的肌钙蛋白，高敏肌钙蛋白测试可能会使更多的胸痛患者评估更敏感和精确[12，13]，这些将会影响本次研究的结果。