项李娜，万宏伟*，朱 毓，郑咪咪，李小茹，王姝曼

1.上海市质子重离子医院，复旦大学附属肿瘤医院，上海 201321；2.上海市放射肿瘤学重点实验室；3.上海质子重离子放射治疗工程技术研究中心

头颈部肿瘤是世界第六大高发肿瘤，发病率呈逐年升高趋势[1]。由于特殊解剖位置及病理特点，放疗成为头颈部肿瘤主要治疗手段,对提高病人5 年生存率具有重要意义[2]。但随着生存率不断提高，头颈部肿瘤病人对生存期生活质量的关注逐渐增加[3]。肿瘤本身及放疗会导致一系列不良反应，增加病人身心负担[4]。研究证实，头颈部肿瘤病人放疗期间存在诸多消极情绪，自杀率较高，因此，有必要关注这一群体的心理问题[5]。心理弹性是指个人在面对重大逆境或挫折时，仍然能够成功应对的过程[6]，对提高肿瘤病人心理调节能力和应对能力、缓解心理痛苦具有重要意义[7]。已有研究显示，肿瘤病人心理弹性水平普遍低于正常人群，接受放疗的头颈部肿瘤病人心理弹性水平更低[8]。肿瘤病人心理弹性受社会人口学和临床特征等多种因素影响，如性别、婚姻状况、肿瘤分期等[9]；此外，积极的心理品质，如希望和自我效能等也是心理弹性的重要影响因素[10]。社会生态系统理论是探究个人与环境之间关系的重要理论[11]，此理论指出家庭环境是个人发展的重要影响因素。有学者发现肿瘤病人家庭支持水平越高，病人在面对肿瘤及治疗过程中的心理调节能力越强，心理弹性水平越高[12]。心理弹性具有动态变化性，随着治疗阶段、环境的不同而发生改变[13]。因此，探究放疗期间头颈部肿瘤病人心理弹性水平、变化轨迹及影响因素，对精准识别心理弹性水平低且心理弹性发生显著下降的高危人群具有重要意义，也可为医务人员制定心理弹性干预方案提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法选取2020 年12 月—2021 年11 月上海市质子重离子医院接受放疗的头颈部肿瘤病人作为研究对象。纳入标准：①经临床医生诊断，确诊为头颈部肿瘤；②年龄＞18 岁；③具有小学及以上文化水平；④视力及听力正常，能正确表达自己的心理感受与意愿；⑤同意参加此次问卷调查。排除标准：①放疗期间接受相关心理治疗；②合并严重心、肝、肾功能不全或呼吸衰竭等疾病。根据定量资料抽样调查样本量计算公式n=Zα2s2/d2，取α=0.05，Zα=1.96，s为总体标准差的估计值[14]，通过查阅文献[15]，本研究s取18.89，根据前期试验结果d=2.74，计算得出研究需要纳入病人183 例，本研究构建潜变量增长模型及线性回归模型，至少需要200 例病人[16]，考虑15%的丢失率和无效应答率，拟选取样本量为240 例。该研究已通过上海市质子重离子医院伦理委员会审核（伦理号SPHIC-TR-NUR2020-02）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 自行设计一般资料调查表，经过专家咨询修改后进行调查，内容包括病人年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、年收入、肿瘤部位、肿瘤分期、肿瘤初发复发、同步放化疗、放疗方案。

1.2.2 肿瘤心理弹性量表（Resilience Scale Specific to Cancer，RS-SC） 采用RS-SC 评价肿瘤病人的心理弹性水平，该量表是目前唯一针对肿瘤病人的心理弹性量表[15]，包括25 个条目，采用Likert 5 级评分法评分，总分25～125 分，截断值为67.5 分，得分越高表明肿瘤病人心理弹性越好，该量表Cronbach's α 系数为0.85，条目内容效度为0.67～1.00，结构效度的方差解释量为64.72%。

1.2.3 一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES） 采用GSES 评价肿瘤病人自我效能感[17]，该量表为包括10 个条目的单维量表，采用Likert 4级评分法评分，得分越高表明自我效能感水平越高。中文版GSES 的Cronbach's α 系数为0.87，重测信度为0.83，结构效度KMO 为0.896，量表10 个条目与总分的相关系数为0.60～0.77[18]。

1.2.4 Herth 希望指 数量表（the Herth Hope Index，HHI） 采用HHI 评价肿瘤病人对生活的希望水平[19]。该量表包括12 个条目，采用Likert 4 级评分法评分，总分12～48 分，12～23 分为低水平，24～35 分为中水平，36～48 分 为 高 水 平。量 表Cronbach's α 系 数 为0.92。中 文 版HHI 的Cronbach' s α 系 数 为0.971[20]，重 测 信 度为0.92，结构效度KMO 为0.786，累计解释71.17%的方差。

1.2.5 家庭关怀指数问卷（Family APGAR Index Scale，APGAR） 采用APGAR 评价肿瘤病人家庭支持[21]，该量表包括5 个条目，采用0（几乎很少）～2 分（经常这样）评分，总分0～10 分，0～3 分表示家庭功能严重障碍，4～6 分表示家庭功能中度障碍，7～10 分表示家庭功能良好。量表Cronbach's α 系数为0.83，各条目得分与总分的相关系数为0.61～0.71[22]。

1.3 资料收集方法 由2 名护理研究生分为4 个时间点进行问卷发放与收集。放疗前：病人入院后24 h 内进行首次资料收集，包括社会人口学资料和临床特征等基本资料，同时采用RS-SC、GSES、HHI、APGAR对病人进行测评；放疗结束时：在病人出院前1 d 采用RS-SC 对病人进行测评；放疗结束后3 个月：复查当日采用RS-SC 对病人进行测评；放疗结束后6 个月：复查当日或通过微信发送问卷星对病人RS-SC 得分进行测评。

1.4 质量控制 资料收集前：掌握放疗的诊疗流程和相关知识，获得问卷使用权；资料收集过程中：4 次问卷调查将在安静环境下进行，向病人客观、详细介绍问卷调查目的、内容及意义后，获得其知情同意，确保病人信息安全性和保密性，对于病人存在的疑问，采用客观性语言解答，问卷填写共10～15 min，填写完成后检查有无漏项，如有漏项，立即请病人补充填写，问卷当场回收，为减少失访，给病人发放小礼物。资料处理：采用EpiData 3.1 软件建立问卷数据库，由2 名录入者独立录入数据，双录入校验（double check）核对无误后，进行数据分析，确保结果准确性。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0 和Mplus 7.0 软件进行数据统计分析。定性资料采用频数、百分比（%）进行描述；定量资料符合正态分布，采用均数±标准差（±s）进行描述。心理弹性变化轨迹及其类别采用重复测量方差分析和潜增长曲线模型（latent growth curve model，LGCM）进行数据分析[23]。模型拟合指标包括赤池信息准则（Akaike information criterion，AIC）、贝叶斯信息准则（Bayesian information criterion，BIC）以及样本校正的BIC（sample size-adjusted BIC，aBIC），统计值越小表明模型拟合越好。 采用Bootstrap 似 然 比 检 验（Bootstrapped likelihood ratio test，BLRT）和 Lo-Mendell-Rubin 似 然 比 检 验（Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test，LMR）比较k-1和k个类别间的差异，P＜0.05 表明k个类别的模型优于k-1 个类别；采用熵（Entropy）评价P 分类精确性，取值0～1，越接近1表示分类越精确，如果Entropy=0.80 表明类别分类准确率超过90%。结合实际意义及统计指标确定最佳模型；以变化轨迹类别为因变量，社会人口学指标等作为自变量进行多元Logistic回归分析，探究心理弹性变化轨迹类别的预测因素。以双侧P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人一般资料 研究期间37 例（15.42%）病人丢失或无效应答，其中，放疗前无病人丢失；放疗结束时5 例病人失访，5 例病人问卷填写不完整；放疗结束后3 个月8 例病人失访，4 例病人问卷填写不完整；放疗结束后6 个月12 例病人失访，3 例病人出现病情恶化。最终纳入203 例病人，病人年龄18～79（43.87±12.07）岁；女71 例（35.0%）,男132 例（65.0%）；高中、中专及以下78 例（38.4%），专科及本科102 例（50.2%），硕 士 及 以 上23 例（11.3%）；未 婚26 例（12.8%），已婚177 例（87.2%）；年收入＜15 万元51 例（25.1%），15 万～30 万元114 例（56.2%），＞30 万元38例（18.7%）；以耳鼻咽喉部位肿瘤为主91 例（44.8%），以口腔颌面部肿瘤为主72 例（35.5%），以颅底肿瘤为主29 例（14.3%），其他11 例（5.4%）；肿瘤分期为Ⅰ期和Ⅱ期116 例（57.1%），Ⅲ期和Ⅳ期87 例（42.9%）；初发155 例（76.4%），复发48 例（23.6%）；同步放化疗89例（43.8%），非同步放化疗114 例（56.2%）；放疗方案为光子+重离子40 例（19.7%），质子+重离子46 例（22.7%），质子46 例（22.7%），重离子71 例（35.0%）。

2.2 病人心理弹性、自我效能感、希望水平、家庭支持现状 病人GSES 均分为（2.70±0.63）分，HHI 得分为（38.37±5.55）分，APGAR得分为（7.32±2.66）分，RS-SC得分整体呈先上升后下降趋势，详见表1。

表1 病人不同时间点RS-SC 总分及各维度得分情况（±s，n=203） 单位：分

表1 病人不同时间点RS-SC 总分及各维度得分情况（±s，n=203） 单位：分

项目非特异性弹性成分疾病获益支持与应对未来的希望存在的意义RS-SC 总分放疗前15.96±3.76 13.86±2.82 14.70±2.93 12.59±3.42 16.49±2.73 73.66±12.70放疗结束时16.41±3.39 13.30±2.86 17.13±2.72 18.03±3.00 12.89±2.35 77.72±12.13放疗结束后3 个月18.11±4.05 14.93±3.13 14.86±3.06 15.33±3.24 11.51±2.70 74.74±12.61放疗结束后6 个月17.13±2.90 14.56±2.63 14.63±2.46 15.19±2.63 11.74±2.27 73.25±11.09

2.3 病人心理弹性变化轨迹 以病人放疗期间4 次RS-SC 得分为观测指标，将全程完成调查的203 例病人数据纳入分析，模型设置为混合模型，依次提取5 个类别的LGCM 模型，结果显示，3 类别模型为最佳模型。各模型拟合指标结果见表2。获得的3 个心理弹性变化轨迹潜增长曲线模型轨迹见图1。

图1 心理弹性变化轨迹的潜增长曲线模型轨迹图

表2 心理弹性变化轨迹的潜增长曲线模型拟合指标结果

以RS-SC 得分截断值67.5 分为标准[15]，将获得的各变化轨迹类别放疗前RS-SC 得分与该分数进行对照，并结合各类别心理弹性水平变化特点对各类别命名。类别1 病人在基线时RS-SC 得分较低，但该组病人在整个随访过程中心理弹性水平呈显著上升趋势，故将组1 命名为低心理弹性成长组；类别2 病人在放疗前RS-SC 得分为（76.27±9.68）分，略高于RS-SC 得分截断值67.5 分，且该组病人心理弹性水平随时间推移呈平稳趋势，故将类别2 命名为中心理弹性平稳组；类别3 病人放疗前RS-SC 得分最高，但在后续随访中心理弹性水平显著下降，故命名为高心理弹性下降组。不同心理弹性变化轨迹类别病人心理弹性得分情况见表3。

表3 不同心理弹性变化轨迹类别病人心理弹性得分情况（±s，n=203） 单位：分

表3 不同心理弹性变化轨迹类别病人心理弹性得分情况（±s，n=203） 单位：分

类别类别1（低心理弹性成长组）类别2（中心理弹性平稳组）类别3（高心理弹性下降组）例数33 150 20放疗前54.73±7.78 76.27±9.68 85.25±7.68放疗结束时74.10±7.02 79.73±10.63 68.65±13.84放疗结束后3 个月79.42±8.15 76.58±10.65 53.25±11.70放疗结束后6 个月83.97±7.89 73.07±9.32 56.90±6.36

2.4 病人心理弹性变化轨迹类别的影响因素 以心理弹性变化轨迹类别为因变量，以性别、受教育程度、婚姻状况、年收入、肿瘤部位、肿瘤分期、肿瘤初发复发、同步放化疗、放疗方案及GSES 得分、HHI 得分、APGAR 得分为自变量进行多元Logistic 回归分析，结果显示，以中心理弹性平稳组为参照，病人年收入、受教育程度、肿瘤初发复发、同步放化疗、HHI 得分、GSES 得分、APGAR 得分是病人心理弹性变化轨迹类别的影响因素。自变量赋值方式见表4，病人心理弹性变化轨迹类别的影响因素见表5。

表4 自变量赋值方式

表5 头颈部肿瘤放疗病人心理弹性变化轨迹类别的影响因素（n=203）

3 讨论

3.1 接受放疗的头颈部肿瘤病人放疗期间心理弹性整体处于中等水平且变化较为平稳 放疗期间头颈部肿瘤病人心理弹性处于中等水平，高于我国恶性肿瘤病人心理弹性水平[（65.27±18.89）分][15]，但低于美国普通居民心理弹性水平[（80.4±12.8）分][24]。原因可能是本研究病人以耳鼻咽喉部位肿瘤为主，且病人肿瘤分期多为早期，大部分病人对肿瘤预后担忧相对较少，心理压力较小，因而心理调节能力较强，心理弹性水平较高[25]。但与国外正常人群相比，接受放疗的头颈部肿瘤病人心理弹性水平仍较低，说明接受放疗的头颈部肿瘤病人心理问题仍值得关注。

3.2 接受放疗的头颈部肿瘤病人心理弹性变化轨迹可分为3 种类别 接受放疗的头颈部肿瘤病人存在3种不同心理弹性变化轨迹，即低心理弹性成长组、中心理弹性平稳组和高心理弹性下降组，其中中心理弹性平稳组病人较多，多数病人在放疗期间及放疗结束后6 个月内心理弹性总体处于中等水平且变化趋势较为平稳，与我国慢性病病人心理弹性变化轨迹[26]基本一致。说明尽管放疗是一种创伤性事件，但多数病人仍能成功应对，整体心理状态呈现弹性改变。Bonanno的经典心理变化轨迹模型也指出，绝大多数人在面对重大创伤或挫折时具有一定的心理应对能力，即呈现弹性的心理状态模式[27]。本研究低心理弹性成长组病人放疗前心理弹性水平较低，而放疗结束后6 个月内心理弹性呈升高趋势。表明病人拥有一定的心理调节能力，能较快适应新的环境和治疗，且治疗结束后心理弹性水平提高，此类病人在放疗前心理弹性水平较低，可能与年收入低、放疗相关知识缺乏以及个人心理状态不佳有关，进而导致病人心理调节和应对能力较差。提示临床医务人员应在放疗前准确筛查此类病人并及时给予干预，以提高病人心理弹性水平，缓解病人心理痛苦，帮助病人更好地应对肿瘤及放疗导致的不良反应。高心理弹性下降组病人在放疗前心理弹性水平最高，但随着时间推移，其心理弹性水平总体呈下降趋势，直到化疗结束后3～6 个月才逐渐平稳。可能是这类病人在经历肿瘤及其治疗后，并没有立即感受到较大的心理痛苦或心理压力，但随着放疗时间延长，病人出现一系列身体症状，身心负担增加，消极情绪（焦虑、恐惧和担忧）较多，心理弹性水平较低。提示此类病人受治疗相关因素影响较大，临床医务人员应深入了解该类病人放疗前后的心理弹性变化特点，快速识别心理弹性水平显著降低的高危病人，及时帮助病人缓解放疗导致的身体症状，给予病人相应的心理支持，缓解其消极情绪。

3.3 接受放疗的头颈部肿瘤病人心理弹性变化轨迹类别影响因素较多 低心理弹性成长组的影响因素主要包括年收入和受教育程度。低心理弹性成长组年收入水平低的病人是高收入水平病人的30 倍左右[OR=30.468，95%CI（1.007，53.180）]，与既往研究结果[15]一致，可能是由于放疗初期，较高的治疗费用给病人及家庭带来严重经济负担，年收入水平低的病人自我感受负担较重，心理调节能力较低。未来应及时识别这类病人并采取针对性的护理措施。此外，低心理弹性成长组中病人受教育程度较高的概率较大，与国内外研究结果[28]一致。提示临床医务人员应针对此类病人加强肿瘤及治疗相关的健康宣教，通过增强病人相关知识，缓解病人焦虑、担忧和恐惧等消极情绪。

高心理弹性下降组病人的影响因素主要包括肿瘤初发复发、同步放化疗。高心理弹性下降组中，肿瘤复发、放疗期间进行同步放化疗的头颈部肿瘤病人比例较高，可能与此类病人肿瘤预后较差且同步放化疗会加重病人不良反应有关。提示医务人员应及时关注放疗期间身体症状较重的病人，在帮助病人缓解身体症状的同时做好心理护理，提高其积极应对肿瘤及治疗导致的不良反应的能力。

此外，低心理弹性成长组和高心理弹性下降组的影 响 因 素 还 包 括HHI 得 分、GSES 得 分、APGAR 得分。可以看出，相比于中心理弹性平稳组，低心理弹性成长组和高心理弹性下降组病人希望、自我效能和家庭支持水平高者比例较小。原因可能是希望水平较高的病人能更积极看待和应对肿瘤及其治疗过程，对肿瘤预后更有信心，心理弹性水平较高且较平稳[24]。而自我效能感越高，病人在应对肿瘤及治疗导致的副反应时更倾向于采取积极应对方式[29]，能够通过调整个人心理资源、积极寻求外部资源，缓解自身焦虑、抑郁情绪。因而，心理弹性水平较高且整体趋势较平稳。家庭支持作为个人重要的外部支持资源，对缓解头颈部肿瘤病人的身心压力具有重要意义[24]。家庭是个人重要的心理保护资源，研究发现，病人家属及其整个家庭成员在面对肿瘤及其治疗过程中，身心压力往往大于病人本人，尤其是青少年肿瘤病人和女性病人配偶心理弹性水平普遍偏低[24]，而家属的焦虑、抑郁情绪影响着病人，可导致病人身心压力较大，心理弹性水平较低。因此，未来医务人员可通过制定提高病人希望、自我效能和家庭支持水平的干预方案提高其心理弹性并将其保持在较为平稳的水平。

4 小结

本研究通过纵向调查、识别3 种不同心理弹性变化轨迹类别并探究其影响因素发现，病人年收入、受教育程度、肿瘤初发复发、同步放化疗、HHI 得分、GSES得分、APGAR 得分是病人心理弹性变化轨迹类别的影响因素，提示医务人员可通过病人的社会人口学资料和临床特征等基本资料，识别心理弹性水平低的高危病人，并预测其心理弹性动态变化；也可通过制定针对病人积极心理品质（希望、自我效能）、家庭支持等变量的心理弹性干预方案，提高病人心理弹性水平，进而帮助病人缓解治疗期间及出院后的心理压力，增强病人应对肿瘤及其治疗导致的一系列毒性反应的能力，提高生活质量。但本研究只追踪了头颈部肿瘤病人放疗前、治疗结束时和结束后3 个月、6 个月的心理弹性水平，未来仍需延长随访时间，探究病人从确诊、接受治疗到出院后整个生存期的心理弹性变化。