徐天梦，陈梦姣，叶冰艳，陈蔚婧，杨晔琴，孙宏玉

1.温州医科大学护理学院,浙江 325035；2.北京大学护理学院

糖尿病是全球严重的公共卫生问题。国际糖尿病联盟2021 年数据显示，全球成年（20～79 岁）糖尿病病人约5.37 亿例，预计2045 年将增至7.83 亿例[1]。目前，我国成年糖尿病病人人数居全球首位[2]。糖尿病并发症、合并症多且发生率高[3]，可累及全身各个组织器官，严重影响病人生活质量，死亡风险成倍增加[4]。《中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》强调，糖尿病病人自确诊起应即刻接受糖尿病健康教育[5]，有效的健康教育能够改善治疗效果和预防并发症发生及发展[6]。为了促进健康教育的有效开展，国内外尝试了多种模式[7-8]。健康教育路径（health education pathway）是为满足病人在疾病发生、发展、转归过程中对健康教育的需要，依据临床护理路径的原理及标准教育计划为某一疾病病人制定的住院教育路线图或表格[9]。健康教育路径具有计划性、程序性、系统性，能显著提升教育效果，在各专科被广泛应用[10]。目前，已有的对糖尿病病人健康教育知识掌握情况进行的系统评价[11-14]文献检索年限较早且检索数据库不多，仅1 篇文献[13]检索了国外数据库。因此，本研究通过系统检索国内外已发表的随机对照试验（randomized controlled trail，RCT），探讨健康教育路径对糖尿病病人知识掌握情况、自我管理能力的影响，以期为健康教育路径的进一步研究提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准 根据PICOS 原则筛选文献。①研究对象（population）：明确诊断为糖尿病的住院病人，年龄≥18 岁；②干预措施（intervention）：健康教育路径；③对照措施（comparison）：常规健康教育；④结局（outcomes）：主要结局指标包括知识掌握情况、自我管理能力，次要结局指标包括空腹血糖、护理满意度；⑤研究设计（study design）：RCT 研究。

1.1.2 排除标准 ①有关中医、西医或中西医结合路径的文献；②会议论文、重复发表的文献；③研究数据有错误、不完整或无法进行合并分析的文献；④无法获取全文的文献；⑤非中英文发表文献；⑥样本量（试验组与对照组之和）≤50 例的文献；⑦低质量文献（文献质量评价结果为C 级）。

1.2 检索策略 计算机检索中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library，检索时限为建库至2021 年9 月16 日。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索，并利用布尔逻辑运算符将检索词进行组配，以达到全面检索的目的。中文数据库以“糖尿病、1 型糖尿病、2 型糖尿病”“健康教育路径、健康管理路径、路径化健康教育、临床护理路径、护理路径、临床路径”为检索词，英文数据库以“diabetes mellitus/diabet*/T1DM/T2DM”“health management path/health management pathway/health education path/health education pathway/nursing path/nursing pathway/clinical path/clinical pathway/clinical nursing path/clinical nursing pathway”为检索词。以中国知网数据库为例，检索策略为（健康教育路径OR 健康管理路径OR 临床护理路径OR 临床路径OR 护理路径OR 路径化健康教育）AND（糖尿病OR 1 型糖尿病OR 2 型糖尿病)。

1.3 文献筛选和资料提取 由2 名研究者根据纳入和排除标准独立筛选文献、提取数据，并交叉核对，如遇分歧，则通过讨论或咨询第3 名研究者协助判断。文献筛选方法，通过EndNote X9 软件剔除重复文献后，阅读题目及摘要进行初筛，排除明显不相关文献，进一步阅读全文进行复筛，确定最终纳入文献（排除原因均在软件中进行标注）。用预先设计好的表格提取数据，主要包括一般资料（第一作者及发表年份）和研究特征（糖尿病类型、样本量、测量工具、干预时长、测评时间、结局指标）。

1.4 质量评价 由2 名研究者根据Cochrane 评价手册5.1.0[15]的评价标准独立进行评价，如遇分歧，则通过讨论或咨询第3 名研究者协助判断。评价项目包括：①随机序列的产生；②分配方案隐藏；③研究者和受试者盲法；④评估者盲法；⑤数据的完整性；⑥选择性报告；⑦其他偏倚。每项内容的评价等级分为高风险、低风险和不清楚。纳入研究若完全满足上述标准，表明发生各种偏倚的可能性小，为A 级；部分满足，发生偏倚的可能性为中等，为B 级；完全不满足，发生偏倚的可能性高，为C 级。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.4 软件进行Meta分析。定量资料如采用相同测量工具，则用加权均方差（mean difference，MD）进行定量合并，否则采用标准化均方差（standard mean difference，SMD）进行定量合并；定性变量采用相对危险度（relative risk，RR）进行定量合并。各效应量均给出点估计值及其95%置信区间（95%CI）。采用χ2检验结合I2值确定各研究间是否存在异质性，若各研究间无明显统计学异质性（P＞0.1,I2＜50%），采用固定效应模型进行Meta 分析；若存在统计学异质性（P≤0.1,I2≥50%），采用亚组分析、敏感性分析探索异质性来源或采用随机效应模型进行Meta 分析。若纳入文献超过10 篇，用漏斗图评价各文献潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过数据库检索到相关文献5 773 篇，包括中文文 献5 492 篇，英文文献281 篇，剔除重复文献后剩余2 797 篇。按照纳入和排除标准严格逐步筛选，最终纳入21 篇[16-36]，均为中文文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的21 篇[16-36]文献共涉及2 959 例成年糖尿病住院病人，其中试验组1 480例，对照组1 479 例，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

（续表）

2.3 纳入文献的方法学质量评价 纳入的21 篇[16-36]文献质量等级均为B 级，总体质量一般。8 篇[17,20,23-27,33]文献明确了随机方法，其中5 篇[17,20,24-26]文献采用随机数 字 表 法，3 篇[23,27,33]采 用 抽 签 法，其 余 13篇[16,18-19,21-22,28-32,34-36]文献仅提及随机分组，并未明确具体方法，因此被评为不清楚；所有研究均未提及分配隐藏和盲法的应用；王芹等[29]的研究未汇报随访过程中有无脱落情况，因而“数据的完整性”条目评为不清楚，其余文献在此条目中均为低风险；所有文献虽未说明研究注册方案，但报告了应有的结局指标，因此“选择性报告”均评为低风险；在“其他偏倚”条目中，仅有2篇[20,31]文献被评为低风险，其余19 篇[16-19,21-30,32-36]均存在未说明测量工具信效度的问题。纳入文献的方法学质量评价结果详见表2。

表2 纳入文献的方法学质量评价

（续表）

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 健康教育路径对知识掌握情况的影响 11篇[18,22,27,29-36]文献将知识掌握情况作为健康教育路径对糖尿病疗效的评价指标。各研究间异质性较大（I2=96%，P＜0.000 01），进行敏感性分析，逐一排除各篇文献，未找到异质性来源，故采用随机效应模型分析。Meta 分析结果显示，试验组与对照组的知识掌握情况差异有统计学意义[SMD=2.49，95%CI（1.68，3.30），Z=6.00，P＜0.000 01]，即健康教育路径能改善糖尿病病人知识掌握情况。见表3。进行漏斗图分析发现，漏斗图部分不对称，提示可能存在发表偏倚。

2.4.2 健康教育路径对自我管理能力的影响 8篇[16,18-19,22,28,32,34-35]文献将自我管理能力作为健康教育路径对糖尿病疗效的评价指标。各研究间异质性较大（I2=96%，P＜0.000 01），进行敏感性分析，逐一排除各篇文献，未找到异质性来源，故采用随机效应模型分析。Meta 分析结果显示，试验组与对照组的自我管理能 力 差 异 有 统 计 学 意 义[SMD=2.66，95%CI（1.76，3.56），Z=5.80，P＜0.000 01]，即健康教育路径能提升糖尿病病人自我管理能力。见表3。纳入文献不足10篇，未进行漏斗图分析。

2.4.3 健康教育路径对空腹血糖的影响 13篇[16,18-20,22,24,27,29-32,35-36]文献将空腹血糖作为健康教育路径对糖尿病疗效的评价指标。各研究间异质性较大（I2=60%，P=0.003），采用敏感性分析剔除王芹等[29]和蒋新等[32]的研究后，异质性降低（I2=38%，P=0.10），采用固定效应模型分析。Meta 分析结果显示，试验组与对照组的空腹血糖差异有统计学意义[MD=-1.07，95%CI（-1.18，-0.96），Z=18.41，P＜0.000 01]，即健康教育路径有利于糖尿病病人的血糖控制。见表3。进行漏斗图分析发现，漏斗图不对称，提示可能存在发表偏倚。

2.4.4 健康教育路径对护理满意度的影响 10篇[16-17,21,23,25-27,29-30,33]文献将护理满意度作为健康教育路径对糖尿病疗效的评价指标。各研究间异质性较大（I2=83%，P＜0.000 01），进行敏感性分析，逐一排除各篇文献，未找到异质性来源，故采用随机效应模型分析。Meta 分析结果显示，试验组与对照组的护理满意度差异有统计学意义[RR=1.18，95%CI（1.09，1.29），Z=4.04，P＜0.000 1]，即健康教育路径能提高糖尿病病人对护理的满意度。见表3。进行漏斗图分析发现，漏斗图不对称，提示可能存在发表偏倚。

表3 健康教育路径应用效果的Meta 分析

3 讨论

3.1 当前糖尿病健康教育路径内容的异同 本研究纳入的文献对健康教育路径描述得详细程度不一，但所涉及方面大致相同。①入院宣教及评估：住院须知等。②糖尿病基本知识宣教：发病机制、风险因素、并发症等。③饮食指导：告知糖尿病饮食原则和禁忌。④运动指导：制定个性化运动方案，告知注意事项。⑤用药指导：指导口服药及胰岛素的疗效和不良反应，强调依从性。⑥血糖自我监测：指导病人掌握血糖监测方法。⑦出院指导：指导出院流程、糖尿病相关知识及复诊。同时，当前糖尿病健康教育路径内容也存在不同。①动态性：并非所有研究都设计了及时反馈环节以评估前日宣教效果。②心理护理：心理护理在各研究中重要性不一，也存在不包括心理护理的健康教育路径。③健康教育时间：各研究健康教育路径设置时间存在差异，为5～15 d。④出院随访：仅有少数健康教育路径涉及电话等形式的随访。⑤实施对象：健康教育团队一般由多层级护士组成，个别团队包含医生和营养师。

3.2 健康教育路径对知识掌握情况的影响 本研究结果显示，健康教育路径能改善住院糖尿病病人的知识掌握情况，与刘艳等[12]的分析结果一致。常规健康教育方法多强调内容灌输，流于形式，部分教育者采用入院时或短时间内将所有相关知识全部宣教给病人的方式；部分医护人员多采取无时间限制、随机教育的方式。健康教育路径有明确的时间框架和标准化教育内容，一方面，健康教育路径可以规范、监督宣教人员的教育行为，保证教育的连续性、持久性；另一方面，健康教育路径可以使病人明确学习的内容和目标，调动病人的主观能动性，提升健康教育效果，从而改善知识掌握情况。

3.3 健康教育路径对自我管理能力的影响 本研究结果显示，健康教育路径能提升病人自我管理能力，与华燕丽等[37]的研究结果一致。知-信-行模式将行为的改变分为获取知识、产生信念及形成行为3 个连续的过程[38]，有些病人及时掌握了相关知识但未能成功将知识转变为行为，其缺乏信念和态度这一中间过程。健康教育路径可作用于知识和信念环节：首先，医护人员作为健康宣教的主力军，输出知识为行为转变奠定基础；其次，医护人员通过输出糖尿病并发症多等“恐惧因素”，加之病人认可信息的权威性，有利于其认真思考进而形成信念，改变态度，最终帮助病人形成健康行为，提升自我管理能力。

3.4 健康教育路径对空腹血糖的影响 本研究结果显示，健康教育路径有利于对糖尿病病人空腹血糖的控制，与杜娜娜等[39]的研究结果一致。自我管理能力与血糖控制相关[40]，健康教育路径提升自我管理能力，病人饮食、药物等方面依从性得以提高，对血糖控制起到了重要作用。

3.5 健康教育路径对护理满意度的影响 本研究结果显示，健康教育路径能提高病人对护理的满意度，与张灿灿等[41]的研究结果一致。已有研究表明，护理结局会影响护患信任关系[42]，而信任与护理满意度相关，通过健康教育路径的实施，糖尿病病人护理结局（包括自我管理能力、血糖水平、健康信念等指标）得以改善[43]，护患信任关系更加紧密，从而提升了病人对护理的满意度。

3.6 本研究的局限性 ①本研究虽检索了国内外数据库，但最终纳入的文献均为中文文献且方法学质量欠佳，仅有8 篇[17,20,23-27,33]文献报告了随机序列产生的方法，没有研究提及分配隐藏，由于干预性质的原因，无研究做到对研究者和受试者施盲；大多数文献采用自制问卷但未汇报问卷信效度。②本研究仅检索中英文已发表文献，可能因为文献收录不全而导致检索结果偏倚。③各研究纳入对象的糖尿病分型、干预时长不同，部分文献[19,21,23,26,29,31,33,35-36]未说明糖尿病分型，部分文献[16,18,32]对象包括1 型糖尿病和2 型糖尿病，因此未能进行亚组分析。④仅3 篇[20,29-30]文献涉及随访，1 篇[29]文献报告了出院3 个月后空腹血糖指标，1 篇[20]文献报告了干预6 个月后空腹血糖指标，对出院后知识掌握情况、自我管理能力指标均无追踪，缺乏长期随访资料，无法确定健康教育路径的长期效果。

4 小结

健康教育是治疗糖尿病的必修课。本研究显示，健康教育路径能改善糖尿病病人知识掌握情况，提升自我管理能力，有效控制空腹血糖，提高护理满意度，但受文献质量限制，上述结论还需要进一步验证。建议后期开展更科学严谨、高质量的多中心研究，注意随机序列产生、分配隐藏、盲法的使用。1 型糖尿病和2型糖尿病的病因不同，临床特征和治疗方案存在差异，建议未来可以进一步探索健康教育路径对不同糖尿病类型的影响。建议开展随访，追踪健康教育路径的长期效果。目前，尚未发现统一的糖尿病健康教育路径，未来可以尝试将糖尿病健康教育路径进一步标准化。