李霞，王晋

（昆明市延安医院医学影像放射科，云南 昆明 655800）

据国内外各种调查研究数据显示，乳腺癌已位居女性恶性肿瘤榜首，成为女性健康头号杀手。而且年龄≤45 岁患者中乳腺癌的发病率也出现逐年上升趋势。数据显示早期乳腺癌的治疗方案可选择性较大，早期乳腺癌如及时诊治的患者5 a生存率高达90%，给患者健康带来福音的同时也大大减轻患者家庭经济负担。传统全数字化乳腺摄影（full-field digital mammography，FFDM）及超声检查常作为乳腺疾病的首选检查手段，应用于临床诊断已很成熟，现逐渐投入乳腺癌的筛查工作。但是FFDM 图像上腺体组织与病灶重叠在一起，导致部分病灶无法显示或显示不清晰，同时由于重叠造成一些可疑病灶的出现，这些均使得FFDM 在乳腺诊断中具有较高的假阳性率和假阴性率，同时增加患者返回加照体位的几率[1]，这种情况在致密型乳腺中更为凸显，研究数据显示FFDM 对于致密型乳腺内病灶检出率仅为37%，有相当大数量的病灶在FFDM 检查中漏诊[2]。科技的创新，带来了乳腺疾病新的检查手段数字乳腺断层摄影（digital breast tomosynthesis，DBT），其不同于FFDM 传统的摄影方式，DBT 可通过从-25°转动到+25°每转动2°进行一次低剂量投照（昆明市延安医院设备摄影模式），将所获得的影像经计算机后处理重建为一系列层厚较薄的断层图像，降低乳腺腺体组织重叠的影响，将正常腺体组织与病灶区分开，大大提高病灶的检出率，并且对病灶全貌显示得更好，明显提高乳腺病灶的诊断敏感性和特异性，以及降低召回率。因此，本文拟对FFDM 和DBT 在乳腺病变诊断方面的敏感性、特异性进行系统的比较，以期所得数据可为临床上乳腺病变、尤其乳腺癌的提早诊治及筛查工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集昆明市延安医院2017 年9 月至2019 年9 月来就诊的已手术确认乳腺病灶的女性患者。纳入标准[3]：（1）患者在术前行乳腺超声及X 线检查；（2）病灶得到病理证实。排除标准：（1）备孕女性、孕期女性以及哺乳期女性；（2）有乳腺手术史或治疗史的患者；（3）不能配合DBT 检查的患者。最终共纳入151例患者。患者年龄在29～84 岁，中位年龄48 岁，平均年龄48.86 岁。138例患者为单侧乳腺病变，13例为双乳多发病变，均行手术治疗。根据乳腺影像和报告系统（BIRADS）乳腺密度分类标准，乳腺密度ACR 1-2 类49例，乳腺密度ACR 3-4 类 102例。

1.2 研究方法

1.2.1 乳腺影像检查所有患者均在西门子数字乳腺断层摄影机上进行FFDM+DBT 模式乳腺检查。头足尾（CC 位）、内外侧斜位（MLO 位）均需拍摄，每一位患者每一侧乳腺的检查顺序均为：CC 位FFDM 摄影，保持体位及压迫条件不变进行DBT摄影，MLO 位FFDM 摄影，保持体位及压迫条件不变进行DBT 摄影。乳腺摄影机球管自-25°向+25°旋转，每旋转2°进行低剂量曝光一次，总共完成25 次低剂量曝光。采集来的信息经计算机后处理重建即获取多幅薄层（层厚为1 mm）图像，并同时合成一幅2D 图像。得到的薄层图像与乳腺压迫厚度有关，压迫的乳腺越厚得到的层数越多。

所有纳入研究的病例影像图像均需符合如下诊断标准[3]：CC 位：（1）无运动伪影及外影；（2）所有乳腺内侧组织均清晰显示，同时包含尽可能多的乳腺外侧组织；（3）乳头呈切线位，位于影像中心。MLO 位：（1）无运动伪影及外影；（2）胸肌充分显示，上部宽于下部，向前方外凸，胸肌延伸至后乳头线；（3）乳头呈切线位，位于影像中心；（4）乳房无下垂；（5）乳房下方无皮肤皱褶。

1.2.2 诊断与评价在未知病理结果的前提下，采用回顾性双盲法，由我院两位诊断经验丰富的影像科医生分别对FFDM 和DBT 进行阅片诊断。参考美国放射学推荐的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）的相关标准[4]，对病变进行描述并记录其X 线征象。包括主要征象（如病灶形态、边缘、密度等）和伴随征象（如伴钙化、结构扭曲、血管影等），病灶大小的测量以病变的最长径为准，并对病灶进行BI-RADS 分类。影像结果BI-RADS 各类意义如下：BI-RADS 0 类：评估不完全，需要进一步影像学检查来进行评估。BI-RADS 1 类：无异常发现。BI-RADS 2 类：肯定为良性病变。BI-RADS 3 类：可能是良性病变，建议短期内随访。BI-RADS 4 类：可疑为恶性病变，需临床活检辅助诊断；分为以下3 类，4a 类：恶性可能性较小的病变；4b 类：恶性可能性居中间的病变；4c 类：恶性可能性中等但又不具有典型的恶性表现。BI-RADS 5 类：高度怀疑恶性，可能性≥95%。BI-RADS 6 类：活检证实为恶性。并根据乳腺实质将乳房密度分为ACR 1～4 级。排除不符合诊断要求的病例，如果影像诊断结果意见不一致，需两位诊断医生商讨出一致结论。病理诊断结果为金标准。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计学软件进行分析，敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性以率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查结果

151例检查者，年龄29～ 84 岁，中位年龄48 岁。肿块病灶120例，钙化病灶19例，结构扭曲病灶12例。检查结果如下：按照 BI-RADS分类法，将BI-RADS 3 类和BI-RADS 4a 类的病变定义为阴性，将BI-RADS 4b、BI-RADS 4c 和BI-RADS 5 类的病变定义为阳性。病理诊断中良性定义为阴性，恶性定义为阳性。FFDM结合DBT：良性68例（45.03% ），恶性83例（54.97% ）；单独DBT：良性70例（46.36% ），恶性81例（53.64% ）；单独FFDM: 良性78例（51.66% ），恶性 73例（48.34% ）。病理结果：良性72例（47.68% ），恶性79例（52.32% ）。

2.2 FFDM、DBT 以及FFDM+DBT3 种方法诊断乳腺良、恶性病变的效能

以病理诊断结果为金标准，DBT 诊断乳腺良、恶性病变的特异性、敏感性、阳性预测值、阴性预测值和准确性均明显高于FFDM，而敏感性、阳性预测值、阴性预测值和准确性稍低于FFDM+DBT，差异有统计学意义（表1）。

表1 3 种方法对乳腺病变的诊断效能（%）Tab.1 Diagnostic efficacy of three methods for breast lesions（%）

2.3 FFDM、DBT 以及FFDM+DBT3 种方法对乳腺肿块病灶的诊断效能

结果以病理诊断结果为金标准，对于肿块病灶，DBT 诊断乳腺病变的特异性、敏感性、阳性预测值、阴性预测值和准确性均高于单独FFDM，差异有统计学意义，DBT 与DBT+FFDM 诊断效能相当（表2）。

表2 3 种方法对乳腺肿块病灶的诊断效能 (%)Tab.2 Diagnostic efficacy of three methods for breast masses（%）

2.4 致密腺体型乳腺FFDM、DBT以及FFDM+DBT 3 种方法对乳腺良、恶性病变的诊断效能

结果以病理诊断结果为金标准，对于致密型腺体内病灶，DBT 诊断乳腺病变的特异性、敏感性、阳性预测值、阴性预测值和准确性均明显高于单独FFDM，差异有统计学意义；DBT 诊断乳腺病变的敏感性、阳性预测值、阴性预测值和准确性低于DBT+FFDM，差异有统计学意义（表3）。

表3 3 种方法对致密型腺体内病灶的诊断效能 (%)Tab.3 Diagnostic efficacy of three methods for lesions in dense glands（%）

2.5 病灶可见性

DBT 对58例（38.41%，58/151）乳腺病灶的可见性提高，其中良性病灶21例，均为肿块；恶性病灶37例，其中肿块34例（图1），腺体结构扭曲3例（图2）。

图1 病例1 的影像学和病理HE 染色报告（×4）Fig.1 Imaging and pathological report of case1（×4）

图2 病例2 的影像学和病理HE 染色报告（×20）Fig.2 Imaging and pathological report of case 2（×20）

3 讨论

传统FFDM 因为乳腺腺体重叠，导致病灶漏诊或病灶全貌显示不佳，增加乳腺病灶的诊断难度，影响临床诊治效果。DBT 检查中球管可从多个小角度进行低剂量摄影，采集的图像信息通过计算机后处理合成1 mm 层厚的多幅断层图像，明显去除了FFDM 图像中因腺体组织重叠导致的影响，使乳腺内的病灶可见性提高，并且对病灶形态、边缘、周围血管等情况清晰呈现，显露出病灶的真正全貌，大大提高乳腺病变的检出率以及诊断的敏感度和特异度[5]。本次研究数据也显示DBT+FFDM 对肿块病灶诊断敏感度及特异度与DBT 相当、均高于FFDM。临床医生在进行乳腺癌术前分期、手术方案制定中，肿块大小是其中一个评估因素，而且随着生活质量的提高，女性患者选择保乳的诉求越来越多，可见肿块大小的准确评估对临床诊治及预后方面有着非常重要的作用。有研究数据显示，相较于FFDM 和超声，DBT 对乳腺肿块大小的测量与病理结果更相近，与MRI 准确性相似[6]。很多临床经验均表明，乳腺结节或肿块若为多发者则提示为良性病变的可能性大，因此对于结节或肿块数量的观察可以判断病变良恶性提供一定的参考价值；并且许多良性病灶密度与乳腺腺体密度接近，FFDM 上并不能悉数显示出来，DBT 消除腺体重叠遮盖因素，对病灶显示率明显提高，让乳腺病灶尽可能的显示出来。肿块边缘情况对于乳腺病灶良恶性的鉴别具有很高的参考价值，有研究数据显示肿块边缘呈毛刺状最终确诊乳腺癌的概率高达81～97%，而病灶边缘清晰、锐利、光滑者大部分为良性病变，边缘呈小分叶状者良恶性均有可能，如果同时伴有边缘模糊、不光滑者恶性可能性增加[7]。影像与病理对比研究发现最终病理组织学分级高、分化差的乳腺癌，影像上肿块边缘常呈毛刺征、病灶较大、腺体密度较高，可见乳腺病灶X 线检查征象的精准显示对乳腺癌组织学分级及乳腺癌的预后具有一定的参考价值[8]。DBT 去除腺体重叠遮盖肿块真实面貌的因素，清楚显示肿块形态及边缘特征，许多FFDM 上边缘模糊的肿块，于DBT 上清楚显示为分叶状、毛刺或边缘光滑等真实形态，极大提高良恶性诊断符合率，明显降低了召回率及患者辐射剂量，减少了患者不必要的活检[9]，为患者及其家庭降低医疗风险。病例1，患者，女，56 岁，因发现右乳包块半年来诊，病检结果为低分化浸润性导管癌。FFDM 显示模糊肿块，DBT 显示毛刺肿块，邻近Cooper 韧带受侵增厚，诊断恶性病变的信心大大提高。

乳腺腺体结构紊乱（architectural distortion，AD）为乳腺癌常见3 大重要征象其中之一，由于其病因较多较复杂，且临床上AD 常触诊阴性，使其成为影像诊断工作中较为难诊断的乳腺疾病征象。AD 可以独立存在，也可以作为肿块、不对称致密影或钙化的伴随征象。研究数据显示 AD 中心密度在良恶性病变间比较具有统计学意义，当病灶中心致密（即“白星芒征”），该病灶是存在一定的恶性倾向，如果病灶中心为低密度（即“黑星芒征”），常见原因为乳腺手术后或外伤导致的局部乳腺脂肪坏死所致[10]。FFDM 诊治工作中遇到AD 病灶通常选择加摄局部点压迫摄影，但由于局部点压依然为重叠影像，且受患者乳腺大小、腺体致密程度等因素影响，有时病灶显示效果依旧不佳，增加了临床对AD 病灶穿刺或手术活检的几率；DBT 因去除腺体重叠因素，对于AD 的中心以及是否伴微小钙化显示率明显提升，大大降低不必要的活检甚至手术。AD 伴钙化、AD 伴肿块、单纯性AD 中，单纯性AD BDT 诊断率高于FFDM，尤其对于恶性AD；对于多量及致密腺体型乳腺患者DBT 对AD 的大小、边缘、形态、周围结构、血管等情况都有一定优势，对于诊断准确性有一定提高[11]。病例2，患者，女，45 岁，因发现左乳包块3 个月来诊，病检结果：中分化浸润性导管癌。FFDM 显示局部腺体密度稍增高并邻近皮肤略僵硬，DBT 清楚显示腺体结构扭曲并邻近皮肤僵硬略凹陷，大大提高医生诊断信心。

对于钙化的诊断中需观察钙化形态及分布；其中形态分为泥沙样、针尖样、颗粒状、中空样、壳样、线虫样等；分布形态分为簇状分布、区域性分布、线样分布及段样分布。散在分布的钙化良性可能性大，小线虫样、泥沙样或针尖状钙化沿导管走行分布的则提示为恶性的可能性大[12]，簇状及区域性分布的钙化良恶性均有可能，若钙化微小且单独存在则提示导管原位癌可能性大，若钙化同时伴致密影则可能为病变呈浸润性生长[13]。文献报道恶性钙化特征可明显提升乳腺癌的诊断准确性，并且部分导管原位癌常常以钙化形式出现。部分研究结果显示DBT 对钙化的诊断符合率与FFDM 相当，DBT+FFDM 略有优势[14-15]，原因可能为对于单独钙化病灶形态的显示DBT较FFDM 好，但是由于DBT 图像层厚较薄，导致钙化的整体分布情况显示欠佳；但也有研究认为，DBT 薄层图像提高了隐藏在腺体或病变中的微小钙化的显示率，且能发现钙化伴随的其他征象，利于早期乳腺癌的及时诊治，所以DBT 对于微钙化的诊断价值优于FFDM。综上所述，对于钙化病灶的诊断DBT 结合FFDM 效果更好。

东方女性乳腺腺体分型分布以致密型腺体占比大[16]；乳腺腺体密度与乳腺癌的发生具有一定相关性。研究显示致密型腺体患者患乳腺癌风险较其他腺体型患者高[17]；对于少量及脂肪型乳腺，由于腺体组织较少或基本退化，病灶显示较好，而对于致密腺体型乳腺，乳腺病灶常常与腺体组织重叠在一起难以检出或病灶边缘及周围伴随征象显示不清晰[18]，导致FFDM 对致密型乳腺病灶诊断准确率低、漏诊率较高，虽然工作中对于致密腺体型乳腺病灶观察不清时会召回患者采取局部点压或切线位照射等方法，但是这样就同时加大了患侧乳腺的照射剂量；DBT 的薄层图像消除重叠因素，提高密度分辨率，将乳腺病灶与腺体区分开，对病灶形态、边缘及伴随征象等信息显示得更好，大大提高致密腺体型乳腺病灶的检出率及诊断符合率，对于致密型乳腺诊断符合率DBT 与FFDM 差异有统计学意义，DBT 较FFDM高，而DBT+FFDM 较DBT 稍高，与部分研究数据接近[19]；大部分青年及未哺乳女性乳腺较致密，并且随着生活质量的提高及人们对爱美的追求，越来越多的患者有保乳的意愿，DBT 可以为这一部分患者的乳腺疾病术前检查进行更准确的临床分期，对治疗方案的选择更科学合理。

根据BI-RADS 标准，乳腺病灶类型主要为肿块、结构扭曲、钙化3 大类，本次实验研究不足之处在于所有收集的病例中，乳腺结构扭曲及钙化病灶病例数占比较少，接下来研究中希望能多收集腺体结构扭曲和钙化病例入组。此外，本次纳入研究的病例均为临床触诊阳性或超声检查可疑者，正常人群并未纳入研究，研究结果可能存在一定偏倚，希望将来的研究中能扩大研究样本。

虽然DBT 结合FFDM 对乳腺肿块诊断价值较传统FFDM 明显提升，但同时也存在增加患者乳腺平均腺体吸收剂量的隐患。国内也有研究表明DBT 检查的平均腺体剂量（average gland dose，AGD）值高于FFDM，但是所有入组患者的AGD值均在标准范围内（美国放射学会标准：乳腺腺体每次曝光剂量限定在3 mGy 内）[20]。乳腺对射线较为敏感，不影响图像质量的前提下应尽可能降低射线剂量[21]。DBT 采集完信息后经计算机后处理，即可得到一系列薄层图像同时还能合成类似FFDM 的2D 图像，有对比研究显示DBT 后处理合成的2D 图像与FFDM 图像对于乳腺病灶的显示没有差异性[22]。希望将来能有更多的研究来探讨合成2D 图像的诊断价值。

部分早期乳腺癌仅以钙化形式出现，而早期乳腺癌的及时诊治明显提高患者5 a 生存率，所以对于单独钙化病灶的发现及性质判断很重要；对于钙化病灶，目前DBT 并没有明显优势，甚至阳性率及诊断准确性较FFDM 低；希望今后技术改进，提高对钙化病灶的检出和观察。